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困难气道处理流程麻醉科一、困难气道的定义具有五年以上临床麻醉经验的麻醉科医师在面罩通气时遇到了困难（上呼吸道梗阻），或气管插管时遇到了困难，或两者兼有的一种临床情况。1、困难面罩通气2、困难气管内插管1、困难面罩通气（DifficultMaskVentilation,DMV）麻醉医师在无他人帮助的情况下，不能维持病人正常的氧合和/或合适的通气，（吸入纯氧SpO2﹤92%）。常见原因：面罩密封不好，过度漏气或气体出入的阻力过大。1、困难面罩通气（DifficultMaskVentilation,DMV）面罩通气不足的体征：看不到或不适当的胸部运动，听不到或不适当的呼吸音，听诊有严重梗阻体征，紫绀，胃胀气或胃扩张，SpO2降低，没发现或不适当的呼末CO2，肺量计监测不到呼出气流或呼出气流不足，缺氧和高CO2相关的血流动力学改变，如：高血压、心动过速、心律失常。2、困难气管插管(DifficultIntubation，DI)困难喉镜显露：用常规喉镜，经过多次努力后仍不能看到声带的任何部分困难气管插管：无论存在或不存在气管病理改变，气管插管需要多次的努力，更换喉镜片或调换操作者插管失败：多次插管努力后未能插入气管导管根据有无困难通气将困难气道又分为：非急症气道：仅有困难气管插管而无困难面罩通气，病人能够维持满意的通气和氧合，能够允许有充分的时间考虑其它建立气道的方法。急症气道：困难面罩通气兼有困难气管插管时，病人处于紧迫的缺氧状态，必须紧急建立气道。麻醉前评估，至少在给病人实施麻醉前（手术室内）要对是否存在困难气道进行评估。了解病史：打鼾、睡眠呼吸暂停综合征、气道手术史、头颈部放疗史等。体检评估气道：6种常用方法。临床常用困难气道检查方法：一、咽部结构分级（Mallampati分级）I级：可见软腭、咽腔、悬雍垂、咽腭弓II级：可见软腭、咽腔、悬雍垂III级：仅见软腭、悬雍垂基底部IV级：看不见软腭III级，特别是IV级属困难气道临床常用困难气道检查方法：二、张口度（InterincisorDistance）上下门齿间距小于3cm三、甲颏距离（ThyromentalDistance）头伸展位时，甲状软骨切迹至下颚尖端的距离。成人﹤6cm或三横指，提示困难。四、下颚前伸幅度（Relationofmaxillaryandmandibularincisors）下门齿前伸能否超出上门齿五、颅颈运动幅度（Rangeofmotionofheadandneck）临床常用困难气道检查方法：六、喉镜显露分级（Laryngoscopicviewgradingsystem）I级：可见大部分声门II级：只见声门的后缘III级：只见会厌IV级：会厌也看不见其它提示困难气道的因素：•上门齿过长、•小下颌、•上颚高度拱起变窄?、•下颚空间顺应性降低?、•颈短粗、•肥胖、•肢端肥大症困难气道工具非急症气道工具：目标是微创急症气道工具：目标是救命非急症气道工具常规直接喉镜可视喉镜：Glidescope,Truview等，声门易显露、插管时要借助管芯管芯类：硬质管芯、可调节弯曲度的管芯，插管探条。光棒可视硬质管芯：视可尼喉罩：声门上气道工具：经典喉罩、双管喉罩、插管型喉罩纤维气管镜可视喉镜TruviewGlidescope光棒视可尼喉罩纤维气管镜急症气道工具面罩正压通气喉罩食管-气管联合导管环甲膜穿刺置管和通气装置环甲膜穿刺装置食道气管联合导管建议：每个麻醉科应准备困难气道设备车或箱，结合本科情况调整，但应至少有一种急症气道工具。设备车或箱内还应备好各种型号气管导管、面罩、通气道、以及简易呼吸器；另外还有牙垫、注射器、胶带等辅助工具。专人负责、定期检查并补充更换设备。二、困难气道处理流程•（一）已预料的困难气道•（二）未预料的困难气道（一）已预料的困难气道（1）1)告知患者这一特殊风险，使病人及其家属充分理解和配合，并在知情同意书上签字；2)确保至少有一个对困难气道有经验的高年麻醉科医师主持气道管理，并有一名助手参与；3)麻醉前应确定气管插管的首选方案和至少一个备选方案，当首选方案失败时迅速采用备选方案。尽量采用麻醉科医师本人熟悉的技术和气道器具，首选微创方法；（一）已预料的困难气道（2）4)在气道处理开始前进行充分面罩吸氧；5)尽量选择清醒气管插管，保留自主呼吸，防止可预料的困难气道变成急症气道；6)在轻度的镇静、镇痛和充分的表面麻醉下（包括环甲膜穿刺气管内表面麻醉），面罩给氧，并尝试喉镜显露；7)能看到声门的，可以直接插管，或快诱导插管；（一）已预料的困难气道（3）8)显露不佳者，可采用常规喉镜（合适的镜片）结合插管探条（喉镜至少能看到会厌）；或者光棒技术；纤维气管镜辅助（经口或经鼻）；或传统的经鼻盲探插管等；也可采用视频喉镜改善显露，或试用插管喉罩。9)在困难气道处理的整个过程中要确保通气和氧合，密切监测病人的脉搏血氧饱和度变化，当其降至90％时要及时面罩辅助给氧通气，以保证病人生命安全为首要目标；10）反复三次以上未能插管成功时，为确保病人安全，推迟或放弃麻醉和手术也是必要的处理方法，待总结经验并充分准备后再次处理。（二）未预料的困难气道（非急症或急症气道）（1）1)主张快速诱导时分两步给药，首先是试验量的全麻药使患者意识消失；2)在主要的全麻诱导药物和肌松药给入之前，应常规行通气试验，测试是否能够实施控制性通气，不能控制通气者，不要盲目给入肌松药和后续的全麻药物，防止发生急症气道。3)对能通气但显露和插管困难的患者，选择上述非急症气道的工具。要充分通气和达到最佳氧合时才能插管，插管时间原则上不大于一分钟，或脉搏血氧饱和度不低于92％，不成功时要再次通气达到最佳氧合，分析原因，调整方法或人员后再次插管。（二）未预料的困难气道（非急症或急症气道）（2）4)对于全麻诱导后遇到的通气困难，应立即寻求帮助，呼叫上级或下级医师来协助。5)同时努力在最短的时间内解决通气问题：面罩正压通气（使用口咽或鼻咽通气道），置入喉罩并通气，通气改善，考虑唤醒病人。6)采用上述的急症气道的工具和方法。7)考虑唤醒病人和取消手术，以保证病人生命安全。插管成功的鉴别：应采用呼气末二氧化碳监测，肉眼、纤维气管镜下或视频喉镜下看见气管导管进入声门也可帮助确定。麻醉科医师应当熟悉多种困难气道的工具和每种工具的适应症，同时还应了解每种工具的禁忌症。在处理困难气道时，要选择自己最熟悉和有经验的技术。当插管失败后，要避免同一个人采用同一种方法反复操作的情况，应当及时分析，更换思路和方法或者更换人员和手法，反复数次失败后要学会放弃。通气和氧合是最主要的目的，同时要有微创意识。谢谢！