围术期液体管理

围术期液体管理作者：Rhea制作者：alicesses2补液◆怎么补？◆补什么？◆补多少？◆补够了没有？◆先不急于这些问题，首先让我们了解血流动力学参数、血液循环的监测，如何去监测及其监测结果的意义。以此指导补液相辅相成！3围术期有效循环血容量的评估◆评估个体的血容量是否足够或液体治疗是否有效，一般根据临床表现和体征进行分析，或以血流动力学参数是否稳定为标准。◆血流动力学分三个方面：压力（动脉压、CVP、PCWP）、心输出量、每搏量和氧代指标（DO₂、VO₂、SvO₂）◆血流动力学监测：临床尚无直接监测血容量的方法，间接反映的有CVP及其他有创血流动力学的监测方法4无创循环监测指标◆1.心率（HR）◆2.血压◆3.尿量、及颈静脉充盈度、四肢皮肤色泽和温度◆4.脉搏血氧饱和度（SPO₂）5心率◆在循环功能不稳定时，最先时心率和血压的改变。心率快慢主要取决于窦房结的自律性和血容量的情况。当血容量减少时，心率代偿性增快，也是失血性代偿期的重要表现。6血压◆血压监测通常采用无创袖带压。动脉压与心脏前、后负荷及心肌收缩力有关，因此当血压下降时动脉压可下降。应当指出，判断血容量时应将动脉压与CVP同步分析。7尿量◆尿量是反映内脏（尤其是肾脏）灌注压和微循环灌注状况的有效指标。如果术中尿量能维持在1.0ml/（Kg.h）以上，说明血容量及器官灌注压正常。但麻醉手术期间抗利尿激素分泌增加，可影响机体排尿，故尿量不能实时地反映血容量的变化。颈静脉充盈度、四肢皮肤色泽和温度也是术中判断血容量的有效指标。8脉搏血氧饱和度◆SPO₂是围术期的重要监测项目，如果SPO₂波形随呼吸周期改变而改变，则提示患者血容量不足；但如SPO₂波形不随呼吸周期改变而变化，也不能排除患者血容量不足。9有创血流动力学监测指标◆有创动脉压(IABP)◆中心静脉压◆肺动脉楔压（PAWP）◆心排出量（CO）◆心室舒张末期容量（EDV）◆每搏指数与每搏量变异（SVV）10有创动脉血压◆有创动脉血压IABP是可靠的循环监测指标。连续监测动脉波型与呼吸运动相关变化对判断有效循环血量是否充足有重要的临床意义。11◆影响平均动脉压（MAP）的主要因素为：心肌收缩力、前负荷和后负荷。在维持CVP（前负荷）在正常范围的前提下，MAP的稳定主要依靠心排出量和全身血管阻力。若动脉血压与呼吸运动相关的压力变化＞13%，或收缩压下降≧5mmHg，提示血容量不足。12中心静脉压◆是指位于胸腔内的上、下腔静脉或右心房的平均压力。主要反映右心功能与静脉回心血量之间的平衡关系，是术中判断血容量的常用监测指标。正常值5~12cmH₂O，小于5cmH₂O表示右心房充盈欠佳或血容量不足；大于15cmH₂O表示血容量超负荷或右心功能不全。应该强调，不应机械地看待单次CVP测定值，更不应强求以加快输液来达到CVP的所谓正常值，这样往往会导致输液超负荷。13◆在重症患者中，连续观察CVP的动态改变比单次测定值更具有临床指导意义。CVP和血压变化之间的关系，对于临床分析病情具有重要意义。14CVP血压临床意义处理原则低低血容量严重不足补液低正常血容量轻度不足适补高低心功能不全，血容量相对过多强心纠酸高正常容量血管收缩，肺循环阻力高舒张血管正常低心排出量↓，容量血管过度收缩，血容量不足或正常（心功能不全或量不足）补液试验注：补液试验等渗盐水250ml，10min内输完，CVP高BP不变，则表示心功能不全，CVP不变BP低，则血容量不足。15围术期液体治疗◆术前、术中、术后◆维持性液体治疗量◆补偿性液体治疗量16术中输液的目的◆补充体液丢失量，维持有效的血容量◆维持水、电解质和酸碱平衡◆维持体液的正常渗透压◆供应脑组织需要的能量◆为给药创造条件，是保证患者安全的重要措施。17术中输液的原则输液量、质、速度和先后次序都要有针对性。因此输液前必须抢出了解：◆术前体液状态的估计◆每日常规维持量◆手术、麻醉对患者体液的影响◆脑组织对糖的需要量◆监测生命体征和尿量18每日失水量ml正常活动正常活动长时大运动量正常体温体温升高尿量14001200500出汗10014005000大便100100100非显性丧失7006001000总量23003300660019人体体液的分布体液总量（占体重60%）细胞内液40%细胞外液20%20围术期液体治疗选用哪类液体？21晶体液OR胶体液？22麻醉期间的液体选择◆晶体液：低渗、等渗、高渗——根据症状、治疗需要选择相应晶体◆胶体液→天然胶体（白蛋白）↘人工合成（糖苷、明胶）适应症：1、血容量严重不足补充治疗2、麻醉期间增加血容量液体治疗3、严重低蛋白或大量蛋白丢失补充治疗23液体的选择◆等渗晶体溶液：生理盐水、乳酸林格氏液、醋酸林格氏液◆胶体：白蛋白、血浆蛋白成分、明胶（琥珀明胶、聚明胶肽）、羟乙基淀粉、低分子右旋糖苷、全血24◆液体进入血管后是否一定为有效循环血容量的一部分？25◆葡萄糖（自由水）——扩充总体水分，无容量效应◆等张晶体液——部分扩充血管内和血管外间隙◆高张溶液——扩充血管内间隙、减少细胞外液◆等张胶体液——扩充血管内间隙﹢﹢﹢26晶体液◆跨半透膜自由分布◆血浆扩容量＜输入容量◆快速排出体外◆扩充细胞外液：扩充血浆≈4:1◆扩容作用时间有限（±90min）27晶体液特点◆优点：1）补充组织间液2）增加尿量3）费用低廉◆缺点：改善血流动力学效果短暂外周水肿（蛋白稀释）肺水肿（蛋白稀释及肺动脉楔压升高）28◆晶体的输入量一般为缺失量的3~4倍29大量晶体液易导致水肿包括脑水肿、肺水肿、肠道水肿30案例◆术后危重病人输入1000ml乳酸钠林格氏液后，仅有20%的液体滞留在血管内，而有80%的液体进入组织间隙。31胶体的特点◆优点：1）扩容效果好；2）扩容维持时间长；3）很少引起外周组织水肿◆缺点：1）影响凝血功能；2）降低肾小球滤过压；3）肺水肿（肺毛细血管渗漏）；4）费用高32实验研究◆研究在围诱导期使用晶体溶液或6%贺斯进行急性扩容治疗后对患者血流动力学的影响。◆结论：1、术前行20ml/Kg的血液稀释是安全的和有效的。2、6%HES的作用要优于乳酸钠林格氏液——于布为33液体治疗分类◆维持性液体治疗：（定义）对不能正常进食的病人维持提供基本能量代谢所需的水、电解质及糖的供给。◆补偿性液体治疗：（定义）对失水病人给予的水、电解质的补给。34◆补偿性液体治疗：包括术前液体损失量、术中液体损失量、额外损失量。补偿性液体治疗术前液体损失量术中液体损失量额外损失量补偿性液体治疗35术中液体治疗方案◆1、每日正常生理需要量◆2、术前进食所致的液体缺失量或手术前累计缺失量◆3、麻醉手术期间的液体再分布◆4、麻醉导致的血管扩张或相对血容量不足◆5、术中失血失液量36补液原则◆失多少，补多少？✘◆需多少，补多少？✔37补液量与质的问题◆失血性休克：量比质重要，晶胶皆可。◆中毒性休克：可能以HES为好，有助于减少毛细血管漏。◆对严重肝肾功能不全或凝血功能障碍者、肾性高血压和原发性高血压，胶体液可能以明胶类为好。38人体正常生理液体需要量体重液体需要量ml/Kg.d液体需要量ml/Kg.h第一个10Kg1004第二个10Kg502以后每个10Kg20~25139术中出血估计吸引瓶纱布称重对扩容治疗的反应大量冲洗时比较困难40若存在损伤——失血部位及失血量估计：◆股骨闭合性骨折1500~2000ml◆胫骨闭合性骨折500ml◆骨盆骨折3000ml◆肋骨骨折（每根）150ml◆血胸2000ml◆手掌大小伤口500ml◆拳头大小凝血块500ml41每日生理需要量◆例：50Kg病人麻醉手术时间4h，则围术期生理需要量为？◆每小时补充的术中生理需要量4ml/Kg.h×10Kg+2ml/Kg.h×10Kg+1ml/Kg.h×以后每个10Kg◆所以此题：（4×10+2×10+1×30）ml/h×4h=360ml◆此病人术中生理需要量为360ml42术前液体损失量◆由于患者在麻醉前均要禁食和禁饮，将引起一定程度的体液缺失。患者可能还存在非正常的液体丢失，eg：呕吐、利尿等。麻醉前还要注意其他异常的显性或非显性失液，例如过度通气、发热、出汗等。以上均属术前液体损失量，都应在麻醉前或麻醉开始初期进行补充。43◆因禁食引起的液体缺失量可按禁食时间来估算；◆手术期间生理需要量按时间计算；非正常体液丢失量应根据病情和临床表现来估算。44不同手术体液损失量创伤程度术中体液损失量ml/Kg.h小手术4中等手术6大手术845代偿性血管容量扩张◆围手术期麻醉引起的血管扩张和心肌抑制，在麻醉实施前或麻醉作用开始的同时，增加或加快输液以代偿血管扩张，增加前负荷利用Startling定律以代偿心肌抑制造成的心输出量的降低。◆量约5~7ml/Kg46◆斯塔灵心脏定律（Starling′slawoftheheart）：心肌收缩的强度是心舒期心肌纤维长度的函数，心肌在一定范围内越被拉长，心肌发生收缩的力量也越强。这一定律是由斯塔灵（E．H．Starling）等在狗的心脏发现的。心腔因回流血量增多而充满血液使心肌纤维更被拉长时，心脏收缩力增强，故输出量增加，因此心脏本身进行着重要的血液循环调节。47案例◆60Kg女性，术前无贫血（Hct：37%），女性正常值（Hct:37~48%），无凝血因子缺乏，术前进食8h，麻醉手术时间4h，为中等创伤手术。术中采用腰硬联合麻，术中失血500ml，手术视野凝血状况无异常。◆问：该病人麻醉手术期间应补液量多少？48◆每小时补充的术中生理需要量4ml/Kg.h×10Kg+2ml/Kg.h×10Kg+1ml/Kg.h×以后每个10Kg◆术中生理需要量：（4×10+2×10+1×40）ml/h×8h=800ml◆手术创伤损失量：6ml/Kg.h×60Kg×4h=1440ml◆血管扩张补充量：60Kg×5ml/Kg~60Kg×7ml/Kg=300~420ml◆术中失血量500ml◆此患者手术期间应补液量：800+1440+300~420+500=3040~3160ml49术后补液量◆1、基础需要量：不能进食者，方法同前。◆2、术后额外丢失量：术后呕吐，胃肠减压、引流、瘘管、伤口、引流管；液体进入第三间隙；发热、过度通气等。50怎样判断容量是否足够？◆金标准：测定血容量（指示剂稀释原理），目前缺乏用于床旁判定的技术◆仍然依靠观察：HR、BP、CVP、尿量、末梢循环状态51液体治疗中的问题与解答心功能不能耐受怎么办?启动心血管药物调控系统已有肺间质水肿还能否快速输液?在监测和药物调控基础上是可以因有效循环血容量不足可与肺水肿同时存在肾衰患者是快速输液的唯一禁忌52小儿围术期液体治疗53小儿每天维持量◆低于10kg儿童按100ml/kg/d输入，◆10-20kg的除第一个10kg的100ml/kg/d外，超过的10kg按50ml/kg/d，◆20kg以上，除第一个20kg的1500ml/d外，超过的20kg的部分按20ml/kg/d54小儿每小时维持量◆低于10kg儿童：（kg×4）ml/h，◆10-20kg儿童：kg×2＋20ml/h，◆20kg以上：（kg＋40）ml/h55小儿液体的生理需要量ml/(kg*d)ml/(kg*h)第一个10kg1004第二个10kg502每增加1kg251（注：低于10Kg，每小时生理需要量按Kg×4ml/h计）例：5kg20ml/h500ml/d25kg40+20+5=65ml/h1625ml/d1000+500+125=1625ml/d56围术期输液原则缺失量分次输入术前缺失量的一半在第1小时输给，其余一半再分2份，分别在第2和第3小时给予。维持量部分应含有葡萄糖，如5%葡萄糖含0.3%盐水溶液。57小儿术中输液根据手术大小确定第三间隙量小手术1-2ml/kg/h中等手术3-5ml/kg/h胸腔手术4-7ml/kg/h腹腔大手术8-10ml/kg/h补充等渗电解质液58小儿术中输液20kg以下小儿，使用小儿专用的滴流器，一次限量50-100ml。有