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第二十七章颅内压增高与脑疝第一节颅内压增高【颅内压（ICP）】：是指颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力。正常颅压：成人：0.7-2.0KPa（80-180mmH2O）儿童：0.5-1.0KPa（50-100mmH2O）【病因】：1.脑体积增加：最常见的原因是脑水肿。2.颅内血容量增加；3.颅内脑脊液量增加：①脑脊液分泌过多，见于脉络从乳头状瘤；②脑脊液吸收障碍，蛛网膜颗粒堵塞；颅内静脉窦血栓形成；③脑脊液循环障碍，先天性导水管狭窄或闭锁，交通性脑积水，梗阻性脑积水。4.颅内占位病变：颅腔内额外增加的内容物，包括肿瘤、血肿、脓肿等。5.颅腔狭小，狭颅症患者。【影响因素】：①年龄②病变扩张速度③病变部位④伴发脑水肿程度【病理生理】1.脑脊液的调节：①颅内脑室和蛛网膜下腔的脑脊液被挤入椎管；②脑脊液的吸收加快；③由于脉络从的血管收缩，脑脊液的分泌减少。2.脑血流量的调节：☆★☆★①脑血管自动调节：颅内压不超过35mmHg，灌注压不低于40-50mmHg，脑血管就能依血液内的化学因素（主要是动脉血二氧化碳分压）产生血管收缩或舒张，是脑血流保持相对恒定。②全身血管加压反应【即柯兴氏反应Cushing】：颅内压超过35mmHg，灌注压低于40mmHg以下，脑处于缺氧状态，脑血管调节功能基本丧失，处于麻痹状态。机体通过自主神经系统反射，使全身血管收缩，血压升高心输出量增加。同时呼吸深慢提高血氧饱和度，最后导致BP升高，P慢，R深慢的三联反应，即为【Cushing反应】。【分期与临床表现】☆★☆★1.代偿期：颅内压可保持正常，临床上不会出现颅压增高的症状。2.早期：逐渐出现颅压增高的表现，如头痛、呕吐、脑组织轻度缺血缺氧。但由于脑血管自动调节功能良好，仍能保持足够的脑血流量。3.高峰期：病人出现明显的颅内压增高“三联征”——头痛、呕吐、视神经乳头水肿。①头痛：呈进行性加重过程，部位多见于额、双颞及枕以早晨和晚上为重。②呕吐：胃肠功能紊乱，与进食无关，呕吐时间多出现于头痛剧烈时，呈喷射性。③视神经乳头水肿：表现为视神经乳头边界不清，乳盘高起，静脉怒张，迂曲，严重者可伴有视网膜渗出、出血等。晚期部分病人视力减退，查视野生理盲点扩大。以上为颅内压增高的三大主征。4.衰竭期：病人深昏迷、一切反应和生理反射均消失。脑组织几乎无血液灌流。【处理】1.一般处理：头高位，纠正电解质紊乱、酸碱平衡失调，观察血压、脉搏、呼吸，为查明病因做好准备。2.去除病因：肿瘤切除，血肿清除，脑积水分流，控制感染。3.降颅压：①脱水：①限制液体摄入；②渗透性脱水：甘露醇；③利尿性脱水②激素疗法。③冬眠低温疗法。④过度换气，降低PaCO2，使脑血管收缩，减少脑血容量，降低颅内压。⑤手术包括侧脑室穿刺引流，颞肌下减压术和各种脑脊液分流术等。第二节脑疝颅内病变所致的颅内压增高达到一定程度时，可使一部分脑组织移位，通过一些空隙，被挤至压力较低的部位，即为【脑疝】。【分类】：小脑幕切迹疝、枕骨大孔疝、大脑镰疝、小脑幕切迹上疝【与小脑幕切迹疝相比，枕骨大孔疝特点】☆：生命体征变化出现较早，瞳孔改变和意识障碍出现较晚。第二十八章颅脑损伤第一节概述【格拉斯哥昏迷计分（GCS）】：☆★☆★运动反应计分言语反应计分睁眼反应计分按吩咐动作6正确5自动睁眼4定位反应5不当4呼唤睁眼3屈曲反应4错乱3刺痛睁眼2过屈反应（去皮层）3难辨2不睁眼1伸展反应（去脑）2不语1无反应1轻型：13-15分，伤后昏迷时间20分钟；中型：9-12分，伤后昏迷时间20分钟-6小时；重型：3-8分，伤后昏迷时间6小时；或在伤后24小时内意识恶化并昏迷6小时。第三节颅骨骨折颅盖骨折【治疗】：1.线性骨折本身无需处理。但如骨折线通过脑膜血管沟或静脉窦时，应警惕硬膜外血肿的可能。2.【凹陷骨折的手术指征】：☆★☆★①合并脑损伤或大面积的骨折片陷入颅腔；②因骨折片压迫脑重要部位引起神经功能障碍；③在非功能部位的小面积凹陷骨折，深度超过1cm者④位于大静脉窦处的凹陷性骨折⑤开放性骨折的碎骨片易致感染须全部取除，硬脑膜如果破裂应予缝合或修补。颅底骨折【临床表现】：①耳鼻出血及脑脊液漏，②脑神经损伤，③皮下或粘膜下淤血癍。1.颅前窝骨折：常累及眶顶及筛骨，常伴有鼻出血、脑脊液鼻漏、球结膜下出血、眼眶周围淤血（熊猫眼，眼镜征）、颅内积气，甚至损伤嗅、视神经。2.颅中窝骨折：可累及蝶骨和颧骨。蝶骨骨折伴脑膜破裂时，血液和脑脊液经蝶窦鼻腔流出，形成鼻漏。颞骨岩部骨折伴中耳鼓膜破裂时，脑脊液经外耳道流出形成耳漏，鼓膜完整时经耳咽管鼻腔流出。可发生面神经和听神经损伤。伤及内此可累及视神经、动眼神经、滑车神经、三叉神经和展神经损伤。骨折波及破裂孔时常导致致命性的大出血。3.颅后窝骨折：骨折累及岩骨和枕骨基底部。在乳突和枕下部可见皮下淤血，或在咽后壁发现粘膜下淤血。骨折线居内侧者可出现舌咽神经，迷走神秘，副神经和舌下神经损伤。【治疗】：绝大多数颅底骨折无需特殊治疗，主要治疗脑损伤，但有脑脊液漏者，绝不可填塞，不可冲洗，以免引起颅内感染，对没有自愈的脑脊液漏可采用手术封闭漏口，骨折片压迫颅神经时可进行手术减压。第四节脑损伤脑震荡【临床表现】：伤后立即出现短暂的意识丧失，持续数分钟至十余分钟，一般不超过半小时。伴有面色苍白、瞳孔改变、出冷汗、血压下降、脉弱、呼吸浅慢等自主神经和脑干功能紊乱的表现。意识恢复后，对受伤当时和伤前情况不能记忆，即逆行性遗忘。可有头痛、头昏、恶心、呕吐等症状，一般在短期内恢复。【治疗】：无需特殊治疗，一般卧床休息5-7天，酌用镇静、镇痛药物；预后良好。脑挫裂伤【临床表现】①意识障碍：最突出的症状之一。伤后立即发生，持续时间长短不一。②头痛、恶心、呕吐。③生命体征：颅内高压，可出现血压升高，脉搏徐缓和呼吸深慢，严重者出现病理呼吸。④局灶症状和体征：伤后立即出现与裂伤部位相应的神经功能障碍和体征。【治疗】：1.一般处理：严密观察血压、脉搏、呼吸等生命题征变化。重型病人应采取头高位15°-30°，保持呼吸道通畅。水电解质平衡、及时处理躁动和癫痫，高热。还有脑保护、促苏醒和功能恢复治疗。2.防止脑水肿或脑肿胀；3.手术治疗：包括脑挫裂伤灶清除，额极或颞极切除，颞肌下减压或骨瓣切除减压等。弥漫性轴索损伤【弥漫性轴索损伤】：是头部遭受加速性旋转外力作用时，因剪应力而造成的以脑内神经轴索肿胀断裂为主要特征的损伤。诊断治疗困难；预后差。原发性脑干损伤【临床表现】：1.意识障碍：伤后立即出现，多较严重，持续时间长。2.瞳孔变化：表现为双瞳不等，大小多变。或双瞳极度缩小，或双瞳极度扩大。3.眼球位置和运动异常：损伤累及动眼，滑车和展神经核，导致斜视、复视和相应眼球运动障碍。4.椎体束征和去脑强直：出现腱反射亢进和病理反射5.生命体征变化：呼吸功能紊乱：呼吸节律不整、抽泣样呼吸；循环功能衰竭：血压下降，脉搏细弱。6.其他症状：有消化道出血和顽固性呃逆。第五节颅内血肿硬膜外血肿【发生机制】☆★☆★：主要来源是脑膜中动脉，除此之外，还有颅内静脉窦，脑膜中静脉，板障静脉或导血管损伤。多见于颞部，额顶部和颞顶部。【临床表现】：1.意识障碍——【临床分型】：①原发脑损伤轻、伤后无原发昏迷，待血肿形成后出现意识障碍②原发脑损伤略重、伤后一度昏迷，随后完全情形或好转，但不久又陷入昏迷（中间清醒）③原发脑损伤较重、伤后昏迷进行性加重或持续昏迷。2.颅内压增高：头痛、恶心、呕吐，伴血压升高，呼吸脉搏缓慢。3.瞳孔改变：形成脑疝出现瞳孔改变：早期动眼神经受到刺激，患侧瞳孔缩小；随即由于动眼神经受压，患侧瞳孔散大。脑疝继续发展，中脑动眼神经核受损，则双侧瞳孔散大。4.神经系统体征：伤后立即出现的局灶症状和体征。【硬膜外血肿与硬膜下血肿CT鉴别】：①硬膜外血肿：颅骨内板与硬脑膜之间的双凸镜型或弓形高密度影。②硬膜下血肿：脑表面新月形高密度影、混杂密度或等密度影，多伴有脑挫裂伤和脑受压。第三十四章颈部疾病第一节甲状腺疾病【解剖生理】：1.喉上神经：分内支（支配喉粘膜、损伤时饮水返呛），外支（支配环甲肌，使发音减弱易疲劳）2.喉返神经：分前支（支配内收肌，损伤时声带处于外展位，声音嘶哑）和后支（支配外展肌，一侧损伤处于内收位，声音无改变。两支损伤呼吸困难窒息）单纯性甲状腺肿【病因】：☆★☆★①甲状腺素原料（碘）缺乏；②甲状腺素需要量增加③甲状腺素合成和分泌的障碍。【治疗原则】：☆★☆★1、青春发育期或妊娠期的生理性甲状腺肿：多食含碘丰富食物，不需药物治疗。2、20岁以下的弥漫性单纯甲状腺肿病人：小剂量甲状腺素30-60mg/日二次、口服3-6个月为一疗程；3、【手术指征】：☆★☆★①压迫气管、食管或喉返神经而引起临床症状者②胸骨后甲状腺肿③巨大甲状腺肿影响生活和工作者④结甲继发甲亢⑤结甲疑有恶变甲状腺功能亢进的外科治疗【分类】：①原发性甲亢②继发性甲亢③高功能腺瘤【临床表现】：①甲状腺肿大；性情急躁，容易激动；失眠、两手颤动，怕热，多汗，皮肤潮湿；②食欲亢进但却消瘦、体重减轻；心悸、脉快有力、脉压增大（收缩压升高）；内分泌紊乱；【诊断】：临床表现+检查①基础代谢率=（脉率+脉压）-111；②甲状腺摄131I率的测定：2h＞25%，24h＞50%，吸131I高峰提前；③血清中T3和T4含量的测定【治疗】：手术、抗甲状腺药物、放射性碘治疗是治疗甲亢的主要方法。【手术指征】：☆★☆★①继发性甲亢或高功能腺瘤；②中度以上的原发性甲亢；③腺体较大，有压迫症状，或胸骨后甲状腺肿等类型甲亢；④抗甲状腺药物或131I治疗后复发者⑤妊娠早、中期有上述指征者【禁忌证】：☆★☆★①青少年患者②症状较轻者③老年人或有严重器质性疾病不能耐受手术者【术前准备】：☆★☆★1.一般准备2.术前检查：①全身检查，化验检查②颈部透视或摄片，了解有无气管移位或受压③心电图检查④喉镜检查，确定声带功能⑤基础代谢率3.药物准备：①硫氧嘧啶类药物加碘剂：硫氧嘧啶类药物口服（2-4M）→碘剂口服（1-2W）→手术【碘剂准备】：采用卢戈溶液，每日3次，从每次5滴开始，逐日每次加一滴，至每次16滴为止，持续该剂量2周。作用：使甲状腺减少充血，体积变小，减少术中出血。②单用碘剂：2-3W→手术。适用于症状不重，以及继发性甲亢和高功能腺瘤病人。③普萘洛尔（心得安）【手术常见并发症】：☆★☆★1.术后呼吸困难和窒息：（最危急并发症、多发生在术后48h内）【常见原因】：①出血及血肿压迫②喉头水肿③气管塌陷④双侧喉返神经损伤2.喉返神经损伤3.喉上神经损伤4.甲状旁腺功能减退5.甲状腺危象：发热和心率增快。甲状腺癌【病理类型】：①乳头状腺癌②滤泡状腺癌③未分化癌④髓样癌【临床表现】：①质硬、固定、表面不平的肿块、随吞咽上下移动度小②压迫症状，声音嘶哑，呼吸困难，吞咽困难。Horner综合症③转移表现，淋巴结肿大。④甲状腺短期内迅速增多。【复习思考题】：①单纯性甲状腺肿的病因？②甲亢的手术指征？③甲亢的分类及临床表现？④甲状腺次全切除术后的并发症有哪些？⑤甲状腺癌的病理类型有哪些？⑥甲亢常用的特殊检查方法有哪些？第三十五章乳房疾病第四节急性乳腺炎【病因】：①乳汁淤积；②细菌入侵；【治疗】——原则：消除感染，排空乳汁；1.早期抗生素：青霉素、头孢菌素、红霉素；禁用氨基糖甙类四环素、磺胺类、和甲硝唑等；2.脓肿形成——切开引流：①为避免损伤乳管而形成乳瘘，作放射状切口；②乳晕下脓肿应沿乳晕作弧形切口；③深部脓肿或乳房后脓肿可沿乳房下缘做弧形切口，经乳房后间隙引流；④脓腔较大，可在其最低部位另加切口做对口引流。3.患侧停止哺乳，吸净乳汁；感染严重、乳瘘时应停止哺乳并抑制乳汁分泌。第五节乳腺囊性增生病【临床表现】：①乳房胀痛：周期性，疼痛与月经周期有关；②乳房肿块：弥漫性，颗粒状，结节或片状，质韧。第六节乳房肿瘤乳腺癌【病理类型】：①非浸润癌：导管内癌、小叶原位癌、乳头湿疹癌；预后好；②早期浸润癌：早期浸润性导管癌；预后好；③浸润性特殊癌：乳头状癌、髓样癌、预后尚可；④浸润性非特殊癌：浸润性小叶癌，