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多重耐药菌医院感染预防与控制院感科李丽华2015年3月20日2011年70年前的过去2005年珍爱每一个母亲和儿童抗菌素耐药性：今天不采取行动，明天就无药可用，Antimicrobialresistance:noactiontoday,nocuretomorrow2006年通力合作，增进健康2007年国际卫生安全应对气候变化，保护人类健康城市化，公共卫生面临的一个挑战2008年2009年2010年拯救生命，加强医院应对紧急情况的能力2011年，WHO世界卫生日主题为“抗菌素耐药性”1、•一.多重耐药菌的概念•二.加强多重耐药菌医院感染管理•三.MDRO预防控制措施•四.合理使用抗菌药物•五.建立和完善对多重耐药菌的监测•六.MRSA感染控制与预防标准操作规程•一.多重耐药菌的概念（MDRO）•主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。常见多重耐药菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）（如产Ⅰ型新德里金属β-内酰胺酶[NDM-1]或产碳青霉烯酶[KPC]的肠杆菌科细菌）、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA)和多重耐药结核分枝杆菌等。泛耐药菌株概念：•泛耐药菌株：（pandrug-resistantbacteria,PDR)：泛耐药细菌指对所有分类的常用抗菌药物全部耐药，革兰氏阴性杆菌对包括黏菌素和替加环素在内的全部抗菌药物耐药，革兰氏阳性球菌对包括糖肽类和利奈唑胺在内的全部抗菌药物耐药。广泛耐药细菌概念：•广泛耐药细菌（extensivelydrugresistantbacteria,XDR)：广泛耐药细菌指细菌对常用抗菌药物几乎全部耐药，革兰氏阴性杆菌仅对黏菌素和替加环素敏感，革兰氏阳性球菌仅对糖肽类和利奈唑胺敏感。•多重耐药菌的特点（MDRO）•由多重耐药菌引起的感染呈现复杂性、难治性等特点，主要感染类型包括泌尿道感染、外科手术部位感染、医院获得性肺炎、导管相关血流感染等。•制定多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）的原因•近年来，多重耐药菌已经成为医院感染重要的病原菌。为进一步加强多重耐药菌医院感染预防与控制，指导各级各类医疗机构做好多重耐药菌医院感染预防与控制工作，降低发生医院感染的风险，保障医疗质量和医疗安全，根据《医院感染管理办法》及有关规定，特制定本指南。二、加强多重耐药菌医院感染管理（一）重视多重耐药菌医院感染管理。•医疗机构应当高度重视多重耐药菌医院感染的预防和控制，针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节，结合本机构实际工作，制订并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施。二、加强多重耐药菌医院感染管理（二）加强重点环节管理。•医疗机构要采取有效措施，预防和控制多重耐药菌的医院感染。特别要加大对重症监护病房（ICU）、新生儿室、血液科病房、呼吸科病房、神经科病房、烧伤病房等重点部门以及长期收治在ICU的患者，或接受过广谱抗菌药物治疗或抗菌药物治疗效果不佳的患者，留置各种管道以及合并慢性基础疾病的患者等重点人群的管理力度，落实各项防控措施。•二、加强多重耐药菌医院感染管理（三）加大人员培训力度。•医疗机构要加强对医务人员医院感染预防与控制知识的教育和培训。提高医务人员对多重耐药菌医院感染预防与控制认识，强化多重耐药菌感染危险因素、流行病学以及预防与控制措施等知识培训，确保医务人员掌握正确、有效的多重耐药菌感染预防和控制措施。三、MDRO预防控制措施•预防和控制传播•定植菌患者的处理：采取有效清除（鼻腔卫生、口腔卫生、手卫生）加隔离措施，有条件采用单间隔离，无条件可进行床旁隔离并挂“接触隔离”标识;对多重耐药菌感染者，采取目标性用药（根据药敏实验结果）加接触隔离。具体措施：•加强手卫生•医务人员对患者实施诊疗护理活动过程中，应当严格执行《医务人员手卫生规范》要求。•直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时，接触患者粘膜、破损皮肤或伤口前后。接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后：穿脱隔离衣前后，摘手套后：进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前：接触患者周围环境及物品后；处理药物之前，都应当实施手卫生。手上有明显污染时，应当洗手；无明显污染时，可以使用速干手消毒剂进行手部消毒。具体措施:•严格实施消毒管隔离•对感染者和定植患者实施隔离措施，首先单间隔离，也可以同类患者安置在同一房间，不能将多重耐药菌感染患者或者定植患者与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。•进行床旁隔离时，在床栏上标贴接触隔离标识，以提醒医务人员及家属。当实施床旁隔离时，应先诊疗护理其他病人，MDRO感染病人安排在最后。具体措施:•在该病人转送去其他科室时，必须由一名工作人员陪同，并向接收方说明对该病人应使用接触传播预防措施。•尽量限制探视人数，并瞩探视者严格执行手卫生。•医务人员实施诊疗护理操作中，有可能接触多重耐药菌感染者或者定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液和体液、引流液、分泌物、痰液、粪便时，戴手套，必要时穿隔离衣。具体措施：•严格实施消毒隔离•病房每日通风换气；桌面、窗台、床架每天用2000mg/L含氯消毒剂擦拭，一桌一巾，用后彻底消毒。•非急诊用仪器(血压计、听诊器、体温表、输液架)等应专用。其他不能专人专用的物品（如轮椅担架),在每次使用后必须用1000mg/L有效氯溶液擦拭消毒。•会诊及进行床旁诊断（如拍片、心电图）的仪器必须在检查后，用75%酒精擦拭三遍消毒。具体措施:•对患者经常接触的物体表面、设备设施表面，应当每天进行和1000mg/L有效氯溶液擦拭消毒。•使用过的抹布、拖布必须用1000mg/L有效氯溶液浸泡消毒。•患者解除隔离、转床或出院，应对房间所有物品或表面想彻底终末消毒。•医疗废物应密闭直接送外处置室，不得暂存于治疗车、治疗室或其他场所。•连续3个标本（每次间隔大于24小时）均未培养出MRSA,方可解除耐药菌隔离措施。遵守无菌技术操作规程•实施中心静脉置管、气管切开、气管插管、留置尿管、放置引流管等操作时，应当避免污染，减少感染的危险因素•加强环境卫生管理•病房应当使用专用的物品进行清洁和消毒，对患者经常接触的物体表面、设施设畚表面，应当每天进行清洁和擦拭消毒。•三、强化预防与控制措施（二）严格实施隔离措施。•医疗机构应当对所有患者实施标准预防措施，对确定或高度疑似多重耐药菌感染患者或定植患者，应当在标准预防的基础上，实施接触隔离措施,预防多重耐药菌传播。•1.尽量选择单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或定植患者安置在同一房间。隔离房间应当有隔离标识。不宜将多重耐药菌感染或者定植患者与留置各种管道、有开放伤口或者免疫功能低下的患者安置在同一房间。多重耐药菌感染或者定植患者转诊之前应当通知接诊的科室，采取相应隔离措施。没有条件实施单间隔离时，应当进行床旁隔离。•三、强化预防与控制措施（二）严格实施隔离措施。•2.与患者直接接触的相关医疗器械、器具及物品如听诊器、血压计、体温表、输液架等要专人专用，并及时消毒处理。轮椅、担架、床旁心电图机等不能专人专用的医疗器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。•3.医务人员对患者实施诊疗护理操作时，应当将高度疑似或确诊多重耐药菌感染患者或定植患者安排在最后进行。接触多重耐药菌感染患者或定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应当戴手套，必要时穿隔离衣，完成诊疗护理操作后，要及时脱去手套和隔离衣，并进行手卫生。•三、强化预防与控制措施（三）遵守无菌技术操作规程。•医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程，特别是在实施各种侵入性操作时，应当严格执行无菌技术操作和标准操作规程，避免污染，有效预防多重耐药菌感染。四、合理使用抗菌药物医疗机构应当认真落实抗菌药物临床合理使用的有关规定，严格执行抗菌药物临床使用的基本原则，切实落实抗菌药物的分级管理，正确、合理地实施个体化抗菌药物给药方案，根据临床微生物检测结果，合理选择抗菌药物，严格执行围术期抗菌药物预防性使用的相关规定，避免因抗菌药物使用不当导致细菌耐药的发生。•医疗机构要建立和完善临床抗菌药物处方审核制度，定期向临床医师提供最新的抗菌药物敏感性总结报告和趋势分析，正确指导临床合理使用抗菌药物，提高抗菌药物处方水平。湖南省抗菌药物临床应用分级管理目录五、建立和完善对多重耐药菌的监测（一）加强多重耐药菌监测工作。•医疗机构应当重视医院感染管理部门的建设，积极开展常见多重耐药菌的监测。对多重耐药菌感染患者或定植高危患者要进行监测，及时采集有关标本送检，必要时开展主动筛查，以及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者。•五、建立和完善对多重耐药菌的监测（二）提高临床微生物实验室的检测能力。•医疗机构应当加强临床微生物实验室的能力建设，提高其对多重耐药菌检测及抗菌药物敏感性、耐药模式的监测水平。临床微生物实验室发现多重耐药菌感染患者和定植患者后，应当及时反馈医院感染管理部门以及相关临床科室，以便采取有效的治疗和感染控制措施。患者隔离期间要定期监测多重耐药菌感染情况，直至临床感染症状好转或治愈方可解除隔离。•临床微生物实验室应当至少每半年向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势等。2014年我院多重耐药菌感染病例•六.MRSA感染控制与预防标准操作规程（SOP)•注：MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）•MRSA的预防1、首先是合理使用抗生素•在选择抗生素时应慎重，以免产生MRSA菌株，第三代头孢菌素的长期使用与MRSA的出现率呈平行关系。2、早期检出带菌者•加强对从其他医院转入者及MRSA易感者的检查，尤其是筛查高危人群。细菌室应选用准确的检测手段，发现MRSA，及时向临床报告，以便控制感染和隔离治疗。3、加强消毒制度医护人员检查病人前后要严格洗手消毒，应用一次性口罩、帽子、手套，医疗用品要固定，以防院内交叉感染。MRSA的报告•1、发现MRSA病人首先要报告科主任、护士长，及时隔离病人；•2、如果是医院感染必须在24小时之内填卡上报医院感染管理科。MRSA的感染控制措施•1、告知工作人员和病人有关注意事项，减少病房内的传播。•2、将感染或带定植菌的病人隔离于单间或将同类病人隔离于一个较大的病房。•3、将MRSA肺炎病人安置于单独房间内治疗，并有提醒标志。•4、工作人员接触感染或定植病人后要加强洗手，严格按照标准洗手六步法进行认真洗手。•5、每天严格用1000mg/L含氯制剂擦拭物体表面。•6、医疗护理病人或处置MRSA污染物品时要戴手套、穿隔离衣。•7、MRSA病人产生的医疗废物应装入双层黄色塑料袋有效封口，袋外标识清楚，送医疗废物暂存处理。•8、携带MRSA的手术医生不得进行手术，直至检测转为阴性MRSA的治疗••MRSA感染的治疗是临床十分棘手的难题之一，关键是其对许多抗生素有多重耐药，应严格根据药敏选用敏感的抗生素。标准预防的概念对所有病人的血液、体液及被血液、体液污染的物品均视为具有传染性的病源物质，医务人员接触这些物质时，必须采取防护措施。职业暴露的概念•职业暴露是指医务人员在从事诊疗、护理等工作过程中意外被血液传播病毒感染者或者病人的血液、体液污染了皮肤或者粘膜，或者被含有血液传播病毒的血液、体液污染的针头及其他锐器刺破皮肤，有可能被病毒感染的情况。如；艾滋病、乙肝、丙肝等工作中发生职业暴露后处理伤口立即报告院感科对暴露人员提出方案对暴露人员观察及随访整理资料归档加强职业暴露防护职业暴露处理及报告流程•谢谢聆听