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大肠癌NCCN指南解读复旦大学肿瘤医院肿瘤内科李进2009年CSCO学术年会结肠癌治疗的焦点1.术后分期的重要性!2.如何制定个体化的化疗方案?3.转移灶切除的必要性!4.如何制定再手术的围手术期化疗?5.多学科综合治疗的重要性!2009年CSCO学术年会结肠癌手术原则•手术仍然占重要地位，甚至更高•手术技巧本身近十年没有重大进步•创造条件进行手术治疗•无瘤技术•注意清扫淋巴结•结肠镜•术前必要的检查和评估（胸腹部盆腔CT）正确分期的重要性2009年CSCO学术年会淋巴结转移是III期的重要标志!III期需要辅助化疗!手术分期病人诊断数（％）5年生存（％）IIIIIIIV15%20-30%30-40%20-25%85-95%60-80%30-60%5%LeVoyerTEetal.JClinOncol2003;21:2912–2919术后月1009080706050403020100生存百分比0122436486072849610812020个送检淋巴结11−20送检淋巴结1−10送检淋巴结87%80%73%79%73%59%如果10个送检淋巴结，则诊断效力降低II期病人送检淋巴结数目与生存的关系（INT-089的再分析）对于真正的无淋巴结转移的II期患者需不需要做化疗?MOSAIC2005ASCO的4年DFS结果deGramontetal,ASCO2005,Abstract35010020406080100无疾病生存(%)HR[95%CI]:0.77[0.65–0.90]6.6%FOLFOX4279/1123(24.8%)LV5FU2345/1123(30.7%)月612182430364248546066p0.001Datacutoff:16Jan.20054年无疾病生存(2005ASCO)II期与III期病人deGramontetal.ASCO2005;Abstract3501Datacut-off:16January2005月HR(95%CI):0.82(0.60–1.13)StageII0.75(0.62–0.89)StageIII1.00.90.80.70.60.50.30.40.20.10.00FOLFOX4:LV5FU2:6661218243036424854604-yr:8.6%4-yr:3.5%3-yr:7.2%672StageIII675StageIII451StageII448StageIIFOLFOX4:LV5FU2:无疾病生存II期患者较少从辅助治疗中受益，但是我们应该识别高危的II期病人。高危的II期病人指至少含以下一项–T4–肠梗阻–肿瘤穿孔–低分化肿瘤–脉管侵犯•送检淋巴结10个HickishTetal.ESMO2004;Abstract284P最佳辅助化疗方案•FOLFOX•XELOX•LV/5-Fu•卡培他滨对于辅助化疗，目前没有任何证据显示可以联合任何分子靶向药物。姑息化疗如何体现个体化?无进展生存期分析Progression-freesurvivaltime(months)PFSestimate1.00.80.90.00.10.20.30.40.50.60.702468101214161820HR=0.851;95%CI=[0.726-0.998]Stratifiedlog-rankp-value=0.04798.9mo8.0moFOLFIRI,n=599Cetuximab+FOLFIRI,n=5991-yearPFSrate23%vs34%SubjectsatriskFOLFIRIalone599492402293178833516741Cetuximab+FOLFIRI599499392298196103582912512007.ASCOannualmeeting.AbstractNo.4000总生存的分层分析(wK-ras)有七个月的差距！贝伐单抗的III期研究IFL推注5-FU500mg/m2亚叶酸钙20mg/m2依立替康125mg/m2用药4/6周疾病进展后不接受贝伐单抗治疗HurwitzH,etal.NEnglJMed2004;350:2335–425-FU/LV推注5-FU500mg/m2亚叶酸钙500mg/m2用药6/8周贝伐单抗5mg/kg每2周1次先前未曾治疗的转移性CRCPDPDPD推注IFL+安慰剂（n=412）推注IFL+贝伐单抗（n=403）5-FU/LV+贝伐单抗（n=110）疾病进展后可接受贝伐单抗治疗疾病进展后可接受贝伐单抗治疗无进展生存0.2010203000.81.00.40.6Progression-freesurvival(mo)Proportionprogression-freeTreatmentGroupIFL+placeboIFL+bevacizumabHurwitzetal.ProcAmSocClinOncol.2003;22.Abstract3646andoralpresentation.AvastinPI.HR=0.54,P0.00001mPFS:6.210.6mo总生存HR=0.66,P=0.00004中位生存:15.6vs20.3moDurationofsurvival(mo)Proportionsurviving0.220010304000.81.00.40.6治疗组IFL+安慰剂IFL+贝伐Hurwitzetal.ProcAmSocClinOncol.2003;22.Abstract3646andoralpresentation.AvastinPI.单抗应用的要点•K-Ras检测是应用西妥昔单抗的前提•贝伐单抗的使用不宜超过65岁•术后二个月内避免使用贝伐参见：NCCN中文版2009COL-C6-1如何选择一线姑息化疗?如何提高患者生活质量?游击战术-OPTIMOX1DeGramontetal.,ASCO20046xFOLFOX7-12xsLV5FU2-6xFOLFOX7FOLFOX4623ptsR总剂量Oxali7801560FOLFOX4FOLFOX7RR(%)58.558.3PFS9.09.2OS20.021.6G3/4神经毒18.713.3OPTIMOX-1/OPTIMOX-2OPTIMOX-1OPTIMOX-2P值ORR60%59%NS2ndORR21%25%NS奥沙利铂再应用52%60%NSPFS(周)36290.08OS(月)24.618.90.05转移病灶是否要创造再次手术的机会?手术与非手术措施的对比生存概率治疗手术切除（n=340）局部化疗（n-123）全身化疗（n=70）无治疗（n=484）诊断后年数StanglRetal.Lancet1994;343:1405-10转移病灶的围手术期化疗目的：1.提高手术切除率2.降低术后复发率入组病人:晚期或复发RFOLFIRICPT-11180mg/m2d1LV100mg/m2d1,25-FU400mg/m2静注d1,25-FU600mg/m222hd1,2FOLFOXIRICPT-11165mg/m2Oxali85mg/m2LV200mg/m25-FU3200mg/m248hFalconeetal.,ASCO2007结果FOLFIRIN=122FOLFOXIRIN=122P-valueRR*(%)34600.0001CR+PR+SD*(%)6881R0切除(%)(所有病人)6150.033R0切除(%)(肝脏)12360.017PFS(月)6.99.80.0006OS(月)16.7†23.60.042*独立评价;†67%2线FOLFOXFalconeetal.,ASCO2007以FOLFOX4方案行围手术期化疗治疗可手术的转移性结直肠癌EORTCIntergrouptrial40983Nordlinger,et.al.TheLancet2008;371:1007-1016研究方案随机分组手术FOLFOX4FOLFOX4手术6周期(3月)病例数=364病人6周期(3月)结果接受化疗接受手术%3-年PFS绝对差异HazardRatio(ConfidenceInterval)P-value所有患者182182+7.3%(28.1%to35.4%)0.79(0.62-1.02)P=0.058符合条件患者171171+8.1%(28.1%to36.2%)0.77(0.60-1.00)P=0.041切除患者151152+9.2%(33.2%to42.4%)0.73(0.55-0.97)P=0.0251.异时性肝转移手术后建议1-3周期含奥沙利铂方案化疗2.单发肺转移与肝转移同样的处理原则多学科讨论至关重要确定手术可能性确定手术方式确定是否需要术前化疗确定术后化疗的方案和周期现在的分期法仍然适用吗?IVaMopIVbMio期待2010年NCCN指南做进一步的讨论!手术治疗是关键，淋巴结检查数量12;III期与高危II期患者需要辅助化疗;奥沙利铂在辅助化疗中有重要地位;K-ras检测是西妥昔用药的前提;贝伐推荐在一、二线使用,西妥昔可任意线使用;创造条件切除转移病灶是延长生存的关键;异时性肝肺转移术后建议含奥沙利铂方案1-3周期。小结谢谢!复旦大学附属肿瘤医院