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起重机事故案例及分析(初稿)特种设备事故案例及分析之起重机2目录案例一、铁岭市钢水包整体脱落事故.................3案例二架桥机倾覆事故............................7案例三、门座式起重机倾覆事故....................11案例四龙门起重机倒塌特别重大事故...............15案例五、施工升降机事故..........................19案例六、远安县“5•21”较大起重伤害事故...........23案例七大风吹袭门机出轨机毁坏起重伤害事故.......26案例八邯郸崇利制钢“9·11”起重伤害事故.........27案例九载荷脱出坠落造成伤亡.....................30案例十载荷坠落造成伤亡.........................31案例十一大港金属结构厂李××死亡事故............33案例十二违章指挥引发的事故.....................37案例十三：上海某船厂717事故....................38案例十四5.30事件...............................38案例十五京沪高铁2009.8.19事故.................39案例十六,山东一起起重机事故.....................41案例十七江苏某船厂一台900吨门式起重机事故......43案例十八塔机变幅失控事故.......................44案例十九长沙市“上海城”升降机坠落特大事故.....46特种设备事故案例及分析之起重机3案例二十吊钩冲顶坠落事故.......................48案例一、铁岭市钢水包整体脱落事故2007年4月18日7时53分,辽宁铁岭市清河特殊钢有限公司发生钢水包整体脱落事故。起重机械在吊运60t钢水包过程中倾覆,钢水涌向一个工作间,造成正在开班前会的32人死亡,6人重伤,直接经济损失866.2万元。图1.1事故现场图片特种设备事故案例及分析之起重机4图1.2事故现场惨烈场面图1.3事发惨烈现场特种设备事故案例及分析之起重机51.事故的直接原因：炼钢车间吊运钢水包的起重机主钩在下降作业时,控制回路中的一个联锁常闭辅助触点锈蚀断开,致使驱动电动机失电；电气系统设计缺陷,制动器未能自动抱闸,导致钢水包失控下坠；制动器制动力矩严重不足,未能有效阻止钢水包继续失控下坠,钢水包撞击浇注台车后落地倾覆,钢水涌向被错误选定为班前会地点的工具间。图1.4钢水包脱落示意图（转自新京报）特种设备事故案例及分析之起重机6图1.5下降接触器联锁的常闭辅助触点2.事故的主要原因是：一是清河特殊钢有限公司的炼钢车间无正规工艺设计,未按要求选用冶金铸造专用起重机,违规在真空炉平台下方修建工具间,起重机安全管理混乱,起重机司机无特种作业人员操作证,车间作业现场混乱,制定的应急预案操作性不强。二是铁岭开原市起重机器修造厂不具备生产80吨通用桥式起重机的资质,超许可范围生产。三是铁岭市特种设备监督检验所未按规定进行检验,便出具监督、验收检验合格报告。四是安全评价单位辽宁省石油化工规划设计院在事故起重机等特种设备技术资料不全、冶炼生产线及辅助设施存在重大安全隐患的情况下,出具了安全现状基本符合国家有关规范、标准特种设备事故案例及分析之起重机7和规定要求的结论。五是铁岭市质量技术监督局清河分局未认真履行特种设备监察职责,安全监管不力。六是清河区安全监管局监管不力。七是当地政府对安全生产工作重视不够,对存在的问题失察。事故处理：司法机关已采取措施6人。给予党纪、政纪处分22人。案例二架桥机倾覆事故2009年9月1日8时5分,甘肃省平凉市平定高速公路第17合同段泾川县泾明乡山底下村高架桥工地上一台架桥机发生倾覆,造成5人死亡。事发时,该架桥机正在施工,架桥机起吊的T形预制梁发生倾翻、断裂、坠落,架桥机附属的横梁天车随之从35米高处坠落地面,站在T形预制梁上的5名作业人员随同设备一起坠落死亡。事故直接原因：在实施T桥梁起吊时,4个吊点仅有1个单吊点连续启动,其他吊点没有同时启动,导致T形梁重心失去平衡发生倾翻、坠落,并引发两部小车推离轨道坠落。事故间接原因：1.施工单位2009年5月开始安装使用架桥机,直到事故发生,一直未履行告知和检验验收手续,该设备未经安装验收,未注册就投入使用。架桥机操作人员未经培训,无特种特种设备事故案例及分析之起重机8设备操作证；2.施工队伍更替频繁,安全教育落实不到位；3.施工单位未按《安全生产法》安排专门人员进行现场管理；4.监理单位未认真履行与建设单位签订合同所确定的责任和义务。图2.1事故事发现场特种设备事故案例及分析之起重机9图2.2事故模拟情况图1图2.3事故模拟情况图2特种设备事故案例及分析之起重机10图2.4事故现场图图2.5事故现场特种设备事故案例及分析之起重机11案例三、门座式起重机倾覆事故2005年8月1日5：00左右,云南省文山州富宁县谷拉天生桥水电站建设工地发生一起门座式起重机倾覆事故。造成在门机上作业的10名作业人员当场死亡,1名在送医院途中死亡,3名在抢救中死亡,4名受伤。此次事故造成直接经济损失290万元。谷拉施工局在例行检查中,发现起重机的变幅钢丝绳局部出现扭曲变形和股散现象,决定更换变幅钢丝绳,并列入“门机大臂”抢修计划。8月1日上午,谷拉施工局分管机电设备的副局长组织门机操作人员20余人更换变幅钢丝绳。由于库存新的变幅钢丝绳仅有400m,而实际需要480m,为达到更换的目的,临时改变更换方法,将起重臂竖起,以缩短变幅钢丝绳安装长度。将原来平放于地面的起重臂升起并左转90°停靠在2号坝顶边缘(标高355m)上,欲将坝顶作为起重臂支撑点,再将原已穿好的8道钢丝绳拆除,重新穿绕。当起重臂升起转向2号坝体斜靠在2号坝顶边缘时,由于起重机与2号坝距离过近(5.5m),造成起重臂29m悬空,改变了起重臂的平衡关系,形成了反方向的倾翻力矩。随着已穿好的8道变幅钢丝绳的逐一回撤松解,斜靠在2号坝体顶端的起重臂因自重作用。对门式起重机的倾翻力矩逐步加大。当最后一道变幅钢丝绳松开时,起重臂完全斜靠在2号坝顶边缘,其倾翻力矩达到最特种设备事故案例及分析之起重机12大值(23.812t·m),加上原有倾翻力矩,使整体倾翻力矩高达307.07t·m,超过了门机303.20t·m的稳定力矩。15∶00许,变幅钢丝绳回撤到最后1道时,钢丝绳发生跳槽,被起重臂顶端滑轮卡住。当操作人员爬到起重臂上查看时,钢丝绳突然向后滑动,门座式起重机后仰失去平衡,从标高341m的3号坝体翻入标高331m的4号坝体,致使门座式起重机整体倾覆。特种设备事故案例及分析之起重机13图3.1正常工况下的门座式起重机图3.2门座式起重机安全保护装置特种设备事故案例及分析之起重机14图3.3倾覆后解体的起重机图3.4事发现场特种设备事故案例及分析之起重机15事故原因:1.该门座起重机在更换起重臂变幅钢丝绳过程中,将起重臂搁置在高于起重臂根铰点的坝上,支撑点处于起重臂重心与根铰点之间且靠近根铰点处,当松开变幅钢丝绳时,使起重臂自重产生对起重机整机的倾覆力矩,此时,连同平衡重自重本身形成的同方向力矩,大于起重机整机自重形成的稳定力矩,从而导致起重机整机倾翻是事故的直接原因；2.现场作业指挥人员,在维修更换起重臂变幅钢丝绳过程中,临时改变原来起重臂支撑于地面的作业方案,盲目采用未经论证且未采取有效保护措施的作业方案,是导致事故发生的主要原因；3.该设备为上世纪五十年代制造,已属报废设备,施工单位擅自启用安装,不向当地质监部门办理有关告知手续,不经质检部门安装监督检验,不办理使用登记,违法使用是事故的重要原因之一。案例四龙门起重机倒塌特别重大事故2001年7月17日8时许,在上海沪东中华造船（集团）有限公司船坞工地,由上海电力建筑工程公司等单位承担安装的600吨×170米龙门起重机在吊装主梁过程中发生倒塌事故,造成36人死亡,两人重伤,一人轻伤。事故造成经济损失约一亿元,其中直接经济损失8000多万元。特种设备事故案例及分析之起重机16图4.1事故现场图4.2事故现场特种设备事故案例及分析之起重机17图4.3事故现场原因分析1.施工作业中违规指挥是事故的主要原因。施工现场指挥张某在发生主梁上小车碰到缆风绳需要更改施工方案时,违反吊装工程方案中关于“在施工过程中,任何人不得随意改变施工方案的作业要求。如有特殊情况进行调整必须通过一定的程序以保证整个施工过程安全”的规定,未按程序编制修改书面作业指令和逐级报批,在未采取任何安全保障措施的情况下,下令放松刚性腿内侧的两根缆风绳,导致事故发生。2.吊装工程方案不完善、审批把关不严是事故的重要原因。吊装工程方案中提供的施工阶段结构倾覆稳定验算资料不规范、不齐全；对沪东厂600吨龙门起重机刚性腿的设计特点,特别是特种设备事故案例及分析之起重机18刚性腿顶部外倾710毫米后的结构稳定性没有予以充分的重视；对主梁提升到47.6米时,主梁上小车碰刚性腿内侧缆风绳这一可以预见的问题未予考虑,对此情况下如何保持刚性腿稳定的这一关键施工过程更无定量的控制要求和操作要领。吊装工程方案及作业指导书编制后,虽经规定程序进行了审核和批准,但有关人员及单位均未发现存在的上述问题,使得吊装工程方案和作业指导在重要环节上失去了指导作业。3.施工现场缺乏统一严格的管理,安全措施不落实是事故伤亡扩大的原因。（1）施工现场组织协调不力。在吊装工程中,施工现场甲、乙、丙三方立体交叉作业,但没有及时形成统一、有效的组织协调机构对现场进行严格管理。在主梁提升前7月10日仓促成立的“600吨龙门起重机提升组织体系”由于机构职责不明,分工不清,并没有起到施工现场总体的调度及协调作用,致使施工各方不能相互有效沟通。乙方在决定更改施工方案,决定放松缆风绳后,未正式告知现场施工各方采取相应的安全措施；甲方也未明确将7月17日的作业具体情况告知乙方。导致沪东厂23名在刚性腿内作业的职工死亡。（2）安全措施不具体、不落实。在制定有关安全措施时没有针对吊装施工的具体情况由各方进行充分研究并提出全面、系统的安全措施,有关安全要求中既没有对各单位在现场必要人员作出明确规定,也没有关于现场人员如何进行统一协调管理的条特种设备事故案例及分析之起重机19款。施工各方均未制定相应程序及指定具体人员对会上提出的有关规定进行具体落实。例如,为吊装工程制定的工作牌制度就基本没有落实。案例五、施工升降机事故2012年9月13日13时10分许,武汉市东湖生态旅游风景区东湖景园还建楼（以下简称“东湖景园”）C区7-1号楼建筑工地,发生一起施工升降机坠落造成19人死亡的重大建筑施工事故,直接经济损失约1800万元。事故设备为SCD200/200TK型施工升降机,有左右对称2个吊笼,额定载重量为2×2吨,其设计和生产单位均为湖北江汉建筑工程机械有限公司（以下简称“江汉公司”）。2009年6月22日,武汉中汇机械设备有限公司（以下简称“中汇公司”）与江汉公司签订该施工升降机购买合同,产品正式出厂日期为2009年7月10日,编号：09072365,出厂时各项证照齐全。中汇公司于2011年5月6日为事故施工升降机申报取得武汉市城乡建设委员会核发的《武汉市施工升降机备案证》,备案编号：鄂AA-S00742,备案额定承载人数为12人,最大安装高度为150米。2012年5月9日,武汉市特种设备监督检验所对该施工升降机出具了《安装检测合格报告》。5月14日,武汉市洪山区建筑管理站核发《武汉市建筑起重机械使用登记证》（登记编号WHHS-S12111）,有效期至2013年5月14日。东湖景园C区施特种设备事故案例及分析之起重机20工项目部和中汇公司未以此登记牌更换施工升降机上原有登记牌,以致事故现场该施工升降机上仍装着编号为“WH-S0436”的原登记牌,其有效期显示为“2011年6月23日至2012年