常用血流动力学监测护理

LOGO常用血流动力学监测与护理血流动力学监测的定义依据物理学流体力学的定律，研究循环系统血液流动，心内各腔的压力，体循环、肺循环的压力及阻力，结合生理和病理生理学概念，对循环系统中血液运动的规律进行定量的、动态的、间断或连续地测量和分析的学科。YoursitehereLOGO血流动力学监测的意义血流动力学是研究由心脏产生动力推动血液在血管系统内流动以使组织得到灌注的学科。血流灌注的好坏直接关系到生命重要脏器的功能。重要脏器的功能紊乱都直接或间接与血流动力学变换密切相关。了解病情发展、指导临床治疗。YoursitehereLOGO无创血流动力学监测1.血压监测2.心脏超声心动图检查3.心电图4.心电监护YoursitehereLOGO有创血流动力学监测1、有创动脉血压监测2、中心静脉压监测3、动脉压监测3、肺动脉压监测4、肺毛细血管楔压监测5、心排血量监测6、血管阻力监测YoursitehereLOGO有创血流动力学监测的适应症①各类重症休克、脱水、失血、血容量不足的重危症患者。②呼吸衰竭、重症患者术中或术后的监测，体外循环后液体平衡的处理。③判断机械呼吸、血管活性药物、血液透析和辅助循环的疗效。④大量输血和换血疗法，静脉输液、给药、胃肠外营养。YoursitehereLOGO有创血流动力学监测的禁忌症除非在导管经过的通道上有严重的解剖畸形导致导管无法通过，一般没有绝对禁忌证①血小板减少或其他凝血机制严重障碍者避免进行锁骨下静脉穿刺，以免操作中误伤动脉引起局部巨大血肿。②局部皮肤感染者应另选穿刺部位。③血气胸患者避免行颈内及锁骨下静脉穿刺。YoursitehereLOGO有创动脉压监测的方法大多限用于监测血压不稳定的低血压或休克病人。最常选用的动脉为左侧桡动脉，也可用肱动脉或腋动脉、股动脉等。YoursitehereLOGO有创动脉压监测的方法穿刺测压系统的准备压力传感器的连接测压系统的通畅及冲洗调零测压YoursitehereLOGO有创动脉压监测的方法YoursitehereLOGO有创动脉压监测的护理1、每次测压前应调试监护仪零点，即先将换能器充满生理盐水，排净空气，然后使三通与大气相通，当监护仪数字显示为“0”时，立即转动三通，使之与大气隔绝而与动脉插管相通，此时监护仪可显示压力波形与数值。2、用肝素稀释液间断或持续冲洗测压管，以防凝血。当压力波形异常时，应查找原因，如果因管道内有凝血而发生部分堵塞的情况，应抽出凝血块加以疏通，千万不可用力推，以免造成血栓栓塞。如果不能疏通，应予拔除，必要时重新置管。YoursitehereLOGO有创动脉压监测的护理3、在调试零点、测压和取血标本等操作过程中，严防气体进入管道造成空气栓塞。测压管各连接处衔接一定要紧密，避免脱出后造成出血。4、所需用物必需经灭菌处理，置管操作应在严格的无菌技术下进行。定时消毒穿刺部位，防止感染。留取血标本、测压和冲洗管道等操作，应严格遵守无菌原则。加强临床监测，有感染征象时及时寻找感染源，必要时做细菌培养。置管时间一般不超过7d，一旦发现感染迹象应立即拔除插管。YoursitehereLOGO有创动脉压监测的护理5、严密观察动脉穿刺部位远端皮肤与温度，当发现有缺血征象，如肤色苍白、发凉及有疼痛感等，应立即予以拔管。6、穿刺针与测压管均应固定牢固，防止脱落出血，尤其当患者躁动时，应严防被其自行拔出。固定置管肢体时，切勿行环形包扎或包扎过紧。7、测压前和测压中必须定时用血压计测量患者上肢血压与之对照，以便及时发现纠正直接测压的误差，一般情况下两者相差±10mmHg.YoursitehereLOGO有创动脉压监测的护理8、穿刺失败及拔管后要有效压迫止血，尤其对应用抗凝药的患者，压迫止血应在5分钟以上，并用宽胶布加压覆盖。必要时局部绷带加压包扎，30分钟后予以解除。YoursitehereLOGOCVP监测中心静脉压（centralvenouspressure，CVP）是指血液流经右心房及上、下腔静脉胸腔段压力。正常值为6cmH2O~12cmH2OYoursitehereLOGOCVP监测测定中心静脉压对了解血容量，心功能、心包填塞有着重大意义。可了解原因不明的急性循环衰竭是低血容量性的还是心源性的；少尿或无尿的原因是血容量不足还是肾功能衰竭。YoursitehereLOGOCVP监测的临床意义中心静脉压与血压同时监测，比较其动态变化，更有意义。中心静脉压下降，血压低下，提示有效血容量不足。中心静脉压升高，血压低下，提示心功能不全。中心静脉压升高，血压正常，提示容量负荷过重。中心静脉压进行性升高，血压进行性降低，提示严重心功能不全，或心包填塞。中心静脉压正常，血压低下，提示心功能不全或血容量不足，可予补液试验。YoursitehereLOGOCVP监测的临床意义补液试验：取等渗盐水250ml于5~10分钟内给予静脉注入。若血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足。若血压不变而中心静脉压升高3~5cmH2O，提示心功能不全。YoursitehereLOGOCVP监测的适应症危重病人手术，既可快速输液、输血，又能协助了解是低血容量休克，还是心功能不全。抢救休克时，确定输血、输液量是否适当，防止循环超负荷的危险。当病人血压正常而伴有少尿或无尿时，帮助区别是血容量不足，还是肾功能衰竭，以避免输血、补液的盲目性。YoursitehereLOGOCVP测压装置用三通接头连接好侧压装置。三通的前端与套管针相连，侧也连接测压管，并将测压管垂直固定在有刻度的标尺上，或测压管连接压力传感器，通过监测仪测压，同时可以观察到中心静脉的波形变化。三通的尾端与输液器相连，不测压时可作输液用。YoursitehereLOGOCVP测压方法零点调节：将测压管刻度上的“0”调到与右心房相平行（相当于平卧时腋中线第四肋间）水平处，或者用水平仪标定右心房水平在测压管上的读数，该读数就是零点。如用仪器测压，则可直接按调零钮，仪器会自动调定零点。确定管道通畅：①回血好。②液面随呼吸上、下波动。测压：①转动三通，使输液管与测压管相通，液面在测压管内上升，液面要高于病人实际的CVP值，同时不能从上端管口流出。②调节三通，关闭输液通路，使测压管与静脉导管相通，测压管内液面下降，当液面不再降时读数。③调节三通，关闭测压管，开放输液通路。如果用仪器测压，可随时观察CVP曲线变化和CVP的值。YoursitehereLOGOCVP的测定装置YoursitehereLOGOCVP监测注意事项CVP管可作为输液途径，因此不测压时可持续输液以保持通畅。只能通过液面下降测压，不可让静脉血回入测压管使液面上升来测压，以免影响测量值。防进气：管道系统连接紧密，测压时护士不要离开，因为当CVP为负值时，很容易吸入空气。防感染：穿刺部位每日消毒换敷料1次，测压管每日更换，有污染时随时换。YoursitehereLOGOCVP监测注意事项以平卧位测压为宜，病人改变体位要重新调节零点。使用呼吸机正压通气，PEEP治疗、吸气压大于2451Pa(25cmH2O)时胸内压增加，影响CVP值，测压时可暂时脱开呼吸机。咳嗽、吸痰、呕吐、躁动、抽搐均影响CVP值，应在安静后10~15分钟测。疑有管腔堵塞时不能强行冲注，只能拔除，以防血块栓塞。YoursitehereLOGO影响中心静脉压的因素病理因素张力性气胸、心包填塞、右心及双心衰、房颤、支气管痉挛、缺氧性肺血管收缩、输血输液过量、肺梗塞、纵隔压迫、缩窄性心包炎、腹内高压等能使中心静脉压偏高。低血容量、脱水、周围血管张力下降等能使中心静脉压偏低。神经体液因素交感神经兴奋，儿茶酚胺、抗利尿激素、肾素、醛固酮分泌增多可使中心静脉压偏高。YoursitehereLOGO影响中心静脉压的因素药物因素测压时或测压前应用血管收缩药可使中心静脉压升高。应用血管扩张药或强心药可使中心静脉压下降。输入50%的糖水或脂肪乳剂后测压可使中心静脉压下降，故一般用等渗液测压。其他因素零点位置不正确（高则中心静脉压偏低，低则中心静脉压偏高）；体位改变；床头抬高或下降。插管过深至右心室则中心静脉压偏低，过浅则中心静脉压偏高。IPPV（间歇正压通气）和PEEP（呼气末正压通气）可使中心静脉压升高2~5cmH2OYoursitehereLOGO肺动脉压和肺毛细血管压的监测是利用漂浮导管经静脉（如右颈内静脉、股静脉）插入上腔或下腔静脉，又通过右房、右室、肺动脉主干，直至肺小动脉，称之为肺小动脉插管。YoursitehereLOGO漂浮导管技术YoursitehereLOGO漂浮导管YoursitehereLOGO气囊漂浮导管的安置置管前准备患者的准备：置管前应明确适应证，检查患者的出凝血功能。对于清醒患者，应取得患者配合，并予适当镇静。准备好除颤器及有关的急救药品。置管器具准备：置管所需器具包括穿刺针、导丝、扩张器、导管鞘、肺动脉漂浮导管、压力传感器和压力冲洗装置等。成年人最常用的为7F四腔漂浮导管，长110cm，不透X线，从顶端开始每隔1Ocm有一黑色环形标志，作为插管深度的指示。儿童患者可选用5F的肺动脉漂浮导管。YoursitehereLOGO气囊漂浮导管的安置测压系统的准备：1.压力传感器的连接：压力传感器一端与压力监测仪连接，另一端直接或经测压连接管连于肺动脉漂浮导管的顶端开口。根据压力波形及数值的变化确定导管位置。另一个压力传感器连接于肺动脉漂浮导管的近端开口，监测右房压。2.监护仪的设置：监护仪应置于操作者可见处。压力尺度根据患者的具体情况设定，一般患者设为0～50mmHg。YoursitehereLOGO气囊漂浮导管的安置3.参照点的选择及调零：所有测量的压力都是相对于大气压的，换能器的气液面应以右心房水平作为参照点调零。临床通常将腋中线第四前肋间水平作为确定仰卧位患者参照点的标志。将压力传感器置于参照点水平，通向大气调零。4.SWAN-GANZ导管顶端孔通过三路接头连接于静脉滴注器，三路接头的另一路要事先消毒，以无菌生理盐水灌满压力腔并与排尽气泡的压力换能器连接。YoursitehereLOGO气囊漂浮导管的安置5.测压系统的通畅及冲洗：可分为连续冲洗和间断冲洗。现多用含肝素的等渗葡萄糖液(300ml含2500u肝素)滴注加压连续冲洗洗导管和换能器。6.测压系统的阻尼检测：导管插入前应先作快速冲洗试验，以证实整个测压系统阻尼正常。7.导管准备：导管套无菌保护套保护至距导管末端60cm处。注1.5ml气体检查气囊充气是否匀称。肺动脉和CVP腔均用盐水冲注。在插入前举高或放下PAC远端并观察压力描记的相应变化来作为定标和敏感性的快速测试。YoursitehereLOGO气囊漂浮导管的安置深静脉固定导管鞘：经皮穿刺或切开静脉(肘前、颈、锁骨下或股静脉)，一般将右侧颈内静脉作为肺动脉漂浮导管首选置管途径。1.常规消毒和铺无菌巾2.局部浸润麻醉。3.用局麻针试穿刺，确定穿刺方向及深度。4.Seldinger导丝法穿刺置管(略)。扩张管和引导管应套在导丝上。当穿过皮肤和软组织时，注意不要将引导管末端弄钝。5.导丝和扩张管，经引导管撤除，从引导管的侧口回抽血液和冲注。此时病人可从。固定导管鞘，覆盖敷料。Trendelenburg体位恢复至正常体位。YoursitehereLOGO气囊漂浮导管的安置置管操作导管人导管鞘：将导管置于病人身上以观察其自然曲度，将自然曲度朝向右心室流出道，便于导管顺利进入右心室和肺动脉。将导管顶端气囊放气后经静脉导管鞘轻巧地推进。YoursitehereLOGOYoursitehereLOGOYoursitehereLOGOYoursitehereLOGOYoursitehereLOGOYoursitehereLOGOPCWP的监测PCWP能反映左室充盈压，可用作判断左室功能。正常值：1.6-2.