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心肺复苏近况心肺复苏涉及到临床各个科室。40多年来，心肺复苏的实施内容和细节得到了不断完善，使心脏骤停抢救成功率大为提高。结合2005年美国心脏学会心肺复苏指南，重点介绍近几年来的最新观念。在一般情况下，心跳停止3秒后就感到头昏，20秒即可发生昏厥，有时会出现抽搐，5分钟左右大脑细胞有可能发生不可逆损害，因此复苏开始越早，存活率越高。据报道4分钟开始进行复苏者，仅10%可以救活，10分钟以上开始复苏者，存活率可能更低。因此除了强调提高医务人员的心肺复苏水平外，还必须提高全社会的急救意识，和各部门的一、心肺复苏要突出一个快字快速接近、快速心肺复苏、快速除颤和快速高级生命支持协作能力。1991年美国就提出“4R”序列，也是心肺复苏的基本原则，只有四者紧密结合，才能增加复苏成功的机会。二、心脏骤停的判断标准过去判断心脏骤停的方法是去摸脉搏、听心音，而现在是看反应、看呼吸。因为这种人多表现为突然意识丧失，昏倒在地，面色苍白，继而紫绀，部分患者可有短暂而缓慢叹气样或抽气样呼吸或有短暂抽搐。病人此时颈动脉搏动消失，心音消失。在判断的同时应畅通呼吸道，可一手置于前额使头部后仰，另一手的食指和中指置于下颌骨近下颏或下颌角处，抬起下颌，使下颏尖、耳垂与平地垂直，以畅通气道。三、人工呼吸每次要吹入一定量的气体，要强调效果，同时强调持续有效胸外接压，除新生儿以外，对所有心脏停搏者给予100次/分钟的有力按压，每次按压允许胸壁弹性回缩到正常位置，保持按压和解除按压两阶段时间相等，而且尽量减少按压中断。如果进行单人急救时，除新生儿外，对所有年龄段患者给予的按压通气比例为30:2，并且所有吹气（人工呼吸）1秒以上，施救者应该避免给予多次吹气或吹入气过大，口对口呼吸只是临时性措施，应马上争取气管内插管，纠正低氧血症。＞1200ml四、胸部按压要确定正确位置进行胸部按压时，患者应仰卧于硬板床或地上，或在有弹性的床上垫一硬板，按压位置在胸骨中下1/3交界处，以一手的掌根部放在按压区，再将另一手掌根重叠放于另一手背上，并保持平行，抢救者双臂应绷直，双肩在患者胸骨上方正中，垂直向下用力按压，按压利用髋关节为支点，以肩、臂部力量向下按压，不主张冲击式的猛压，下压及向上放松时间相等，放松时定位的手掌根不要离开胸骨定位点。按压深度：标准体重的成人患者应为4－5cm。迅速恢复有效的心律是复苏能否成功的关键。首先，立即尝试心脏复律，方法是：握拳，用小鱼际肌从20－25cm高度向胸骨中下1/3交界处捶击1－2次，但不主张反复捶击。同时尽量创造条件进行直流电除颤，对室速和室颤应用200J能量，若无效则改用300J或360J能量再次除颤，急救者不应在电击后立即检查患者心跳和脉搏，而是应该重新进行心肺复苏，先行胸外按压，心跳检查应在实施5个周期心肺复苏约2分钟后进行，不能的话再行第二次除颤，以此类推。五、一旦确诊为心脏骤停应尽早进行心脏复律六、心肺复苏应用药物的途径方法药物治疗是心肺复苏的重要组成部分，正确使用药物，使用正确的用药方式，可增加心肺复苏成功率。在心肺复苏时要及时开放肘前静脉或颈外静脉，而不要浪费时间反复穿刺末梢浅静脉。心内注射有引起冠状动脉撕裂、心包填塞和气胸的危险，因此，心内注射只限于开胸、心脏挤压或没有其他给药途径时，不能常规使用。(一)肾上腺素用于心搏骤停的救治已近百年，为心搏骤停救治的首选药物。近期临床研究对其在心肺复苏中的作用有新认识，目前该药应用主要适应征：因室颤引起的心脏骤停，以及无脉性心动过速、心搏停止、无脉性电活动。长期以来肾上腺素1mg静脉注射作为标准剂量应用，后来出现了大剂量应用肾上腺素的方法，所谓阶梯式。但近期有人研究了静脉注射肾上腺素的量效关系曲线，动物实验显示肾上腺素最佳效应剂量0.045－0.2mg/kg。然而临床应用则因患者的年龄、原发疾病、心脏骤停的时间和人工呼吸的效果等因素影响，有较大的个体差异性。一组2400余例心搏骤停患者使用不同剂量肾上腺素的多中心前瞻性随机研究显示，大剂量肾上腺素能提高自主循环恢复率，但与标准剂量相比，存活率、出院率则无显著提高。因此1mg静脉注射仍为首次剂量，每间歇3-5分钟再重复一次，儿童用量宜为0.02mg/kg。给药静脉应选择近心的中心静脉，如选择外周静脉给药，应“弹丸式”推注药液，并立即静脉推注20ml液体和抬高注射侧肢体，以便药物进入中心循环。肾上腺素气管内给药有良好的生物利用度，为静脉通路尚未建立时首选给药途径，剂量为外周静脉用量的2－2.5倍，通常首剂2－2.5mg，以生理盐水10ml稀释后由气管插管口迅速喷入，给药时应停止胸部按压，并小量快速通气数次。(二)血管加压素又称加压素、抗利尿素，是神经垂体激素，近年来用于心肺复苏，引起临床广泛注意。血管加压素通过与血管加压素受体结合而产生作用，该药有V1受体和V2受体两种。V1受体一主要分布于血管平滑肌细胞、肝细胞和血小板，血管加压素与V1受体结合主要引起血管收缩，其中以毛细血管和小动脉的收缩最为显著。V2受体主要分布于肾远曲小管和集合管内皮细胞，血管加压素与V2受体结合则增加肾远曲小管、集合管对水的通透性，水分回吸收增加，从而引起抗利尿作用。综上所述，该药在心肺复苏中通过加强内源性儿茶酚胺的血管收缩作用而增加外周血管张力，使皮肤、骨髂肌、胃肠道、脂肪组织的血管收缩，血流量减少，而使脑、冠状动脉血流量增加，但不降低肾血流量。血管加压素还能提高电除颤成功率、24小时存活率和减少住院时间。血管加压素可经口腔和鼻腔黏膜吸收，可皮下、肌肉、静脉注射。心肺复苏时，其血浆半衰期约5-10分钟，作用持续半小时左右。该药在肝脏代谢，由肾脏排泄。首剂血管加压素40u或0.8u/kg静脉注射，如未恢复自主循环，5分钟可重复一次。气管内给药剂量为静脉用量的2倍。但应当强调，非心搏骤停者禁用高浓度血管加压素快速静脉推注，以防心搏停止、心肌梗死、高血压危象与严重不良反应。(三)利多卡因在心肺复苏期间静脉注射利多卡因有利于保持心电的稳定性、剂量1mg/kg，如果复苏不成功或继续存在心电不稳定，两分钟后可重复此剂量，随后持续静滴。经过心肺复苏使心脏恢复节律后，随之应着重维持稳定的心电与血流动力学状态，而利多卡因有助于维持心电稳定。(四)乙胺碘呋酮一组随机双盲、安慰剂对照研究，选择院外心脏骤停患者应用乙胺碘呋酮，其结果较安慰剂有效。因此，目前认为心搏骤停伴心室颤动或室上性心动过速患者，都是应用乙胺碘呋酮的适应征。(五)碳酸氢钠碳酸氢钠作为心肺复苏的首选药物，近来则公认过早应用不仅无益，反而有害。因为，心肺复苏时，临床补碱原则是宁酸勿碱，即补碱应适度，不宜过碱，而过早过多补碱会造成：1、引起反常性细胞内酸中毒，碳酸氢钠离解HCO3为水溶性，不易透过细胞膜和血脑屏障，而产生的CO2则具有良好的脂溶性。可自由弥散通透细胞膜和血脑屏障，结果大量CO2进入细胞内而致细胞内酸中毒，抑制细胞功能。2、氧离曲线左移，碳酸氢钠可增加血红蛋白对氧的亲和力，致氧合血红蛋白曲线左移，抑制氧的释放和组织对氧的摄取，从而加重组织缺氧。3、抑制心肌，缺血心肌的作2h与组织CO2压力密切相关，碳酸氢钠迅速产生CO2具有直接的负性肌力作用，可降低心肌的收缩性和复苏成功率，动脉血PH升高则加重心肌的抑制作用。5、增加血Na+浓度，过量碳酸氢钠离解出Na+可引起高钠血症和血浆渗透压增高，并引起高粘滞血症，从而易导致微循环障碍、血栓形成和细胞坏死。(六)不主张常规应用钙剂4、抑制儿茶酚胺活性和复苏时应用儿茶酚胺类药物的效应，从而影响复苏成功率。七、小结(一)如果在室颤发生的最初5分钟内进行除颤，并在除颤前后进行心肺复苏，将使其成功率成倍提高。(二)心肺复苏可将电击后出现的无脉电活动转复为有灌注的节律。(四)打开气道并检查呼吸，如果没有呼吸就进行二次通气。(三)对室颤和无脉室速引起的心跳停搏，首先是电话求助，并获及自动体外除颤器，然后开始心肺复苏(图)。(八)当人工气道建立后，如果2人进行心肺复苏，按压频率为100次/分，且不需被通气打断，通气频率为8-10次/分。(五)进行胸外按压，按压与呼吸的比例为30:2。(六)每次通气都应在1秒钟内完成，并可引起可以看到的胸廓起伏。(七)对于有心跳，仅需要提供呼吸支持的患者，成人需要10-12次/分通气。(九)强调心肺复苏培训的重要性，成功进行心肺复苏必须从意外发生的即刻就进行，这依赖于公众对心肺复苏和体外除颤器的了解，并尽快尽早寻求专业人员的帮助，目前现状是少于1/3的心跳骤停者获得旁观者的心肺复苏帮助，许多医务人员，心肺复苏也不标准。(十二)急诊医疗小组对于提高心肺复苏是一种有效的方法。(十)有效心肺复苏的特点是按压有力迅速，每次按压后使胸廓充分复位。尽量保持按压的连续性。(十一)对于有些人指出口对口人工呼吸可能传染疾病的担忧，研究证实，这种感染传播的机会非常低，有条件可行隔离装置进行通气。成人BLS流程图（虚线方框为专业急救者需施行的步骤和程序）1、无反应2、拨打120、启动EMS、获得AED3、打开气道、检查呼吸4、没有呼吸、吹气2次，使胸廓起伏5、没有反应，检查脉搏，能确定脉搏？有脉搏5A、每5-6秒吹气1次，每隔2分钟检查1次脉搏无脉搏6、按压：通气（30:2），直到AED到达/专业救护者接手/患者活动；按压频率100次/分，尽可能减少干扰。7、除颤器到达8、检查心律，除颤心律？是否9、除颤1次，立即CPR，5个周期10、恢复CPR，5个周期，每5个周期检查1次心律，直至专业救护者接手或患者活动注：BLS：基础生命支持EMS：紧急医疗服务系统AED：体外除颤器CPR：心肺复苏谢谢