心脏病人接受非心脏手术围术期评估

心脏病人接受非心脏手术围术期评估与处理---TargetonCAD基于询证医学的病例讨论面临的问题-老龄化2007美国卫生部健康统计中国卫生统计年鉴2009年面临的问题-心脏病人&外科手术越来越多的越来越复杂的外科手术(外科技术的发展&高龄手术病人)越来越多的心脏病人面临的问题-心脏病人非心脏外科手术HassanSA.AmJMed2001;110:260-6ClarkMA.ManCare2005;14(4):46-51FleisherLA.JACC2007;50:e159-24144百万非心脏手术/年30%冠心病风险760,000PCI/年5%在12个月内将接受非心脏手术THE2002REPORTOFTHENATIONALCONFIDENTIALENQUIRYINTOPERIOPERATIVEDEATHS—UK/英国术中死亡常见合并疾病（n=1911）几率（%）缺血性心脏病37高血压31慢性心力衰竭20心房纤颤18COPD15脑血管意外或者TIA13糖尿病12外周血管疾病12活感染动性10面临的问题-围术期心梗（PMI）对于没有冠心病史的低风险病人接受非心脏手术时，其围术期心肌梗死几率：1-3%，1.有的报道高达38%；2.该几率取决于诊断方法的特异性和敏感度3.大多数围术期心肌梗死病人可能无症状心脏手术一般术前准备比较充分，术后心脏的病理生理改变得以纠正;病人及家属有一定心理准备面临的问题-心脏手术VS非心脏手术非心脏手术不纠正病人的心脏病变，手术创伤与围术期应急反而可以加重心脏的病理生理改变;病人及家属期望值高。为什么麻醉科？Perioperativemedicine/围术期医学---describestheconsultation,care,orco-managementofapatientundergoingsurgerythatisprovidedbyananesthesiologist,aninternalmedicinegeneralistorhospitalist.ConfidentialEnquiryintoPerioperativeDeaths(CEPOD)/围术期死亡机密调查---1987政府授权机密调查数据当事人不会因此受到传票485,850例手术，在术后30天内出现4034例死亡。为什么这个题目？死亡原因所占几率（%）支气管肺炎13.5充血性心力衰竭10.8心肌梗死8.4肺栓塞7.8呼吸衰竭6.5病例讨论-初次遭遇-1M/53；2009-10-8急诊入院入院诊断：左锁骨骨折、右肱骨骨折、右股骨骨折、头皮裂伤冠心病、劳力型心绞痛、高脂血症、DMHTN问题1：如果该病人入院第二天拟行三处骨折内固定术，麻醉医生在术前看病人时最关心的问题？病例讨论-初次遭遇-2病史：2007年于阜外医院行CAG:LAD,LCX,PDA,弥漫性病变狭窄80%-90%；RCA粗大尚可。建议手术处理，病人拒绝。HTN15年，DM10年、高脂血症、肥胖MET≥4问题2：如果如果该病人入院第二天拟行三处骨折内固定术，麻醉医生在术前的评估建议？前述两个“if”还未发生，病人出了意外情况：病例讨论-初次遭遇-310-9-AM10:48ECG入院后第二天上午AMI（入院时间24h）时间心肌酶测定值正常值(ug/L)出现症状后3hCKMBcTnI910.34出现症状后7hCKMBcTnI7.512.640.6-6.30-0.04出现症状后16hCKMBcTnI2.56.58问题3：接到骨科大夫电话要求会诊，联系手术。---------怎么办？1.多科会诊2.明确诊断：急性冠脉综合征（ACS）病例讨论-初次遭遇-4问题4：“做”直接骨科手术or“不做”？先冠脉血运重建（CABGorPCI）考虑手术的问题：急诊手术？有多急？急诊手术分级；暂时先下肢牵引；上肢右肱骨石膏外固定；病人转至ICU优先处理心脏问题病例讨论-再次遭遇-1两周后，再次接到骨科电话该病人拟手术、要求多科会诊问题5：骨科医生强调，如果该病人不尽快手术有可能因骨折致残！！！麻醉医生该怎么办（评估建议）？必须考虑的问题：PMIPE大手术麻醉病人术前状态①ACS后2周；②T36.2；BP110/80;HR72;无心前区不适主诉；③术前一周停用玻利维、阿司匹林；术前24h停低分子肝素，术后24-48h视外科出血情况及时恢复抗凝、抗血栓治疗。④哈尔滨治疗心脏病哪家医院好：接受挑战!!!病例讨论-再次遭遇-3问题6：围术期处理的最核心问题？氧供氧需III.MAP（以mmHg计）与心率的比值＞1；IV.维持收缩压在90mmHg以上V.尤其应避免在心率增快的同时血压下降I.血压升或降,不应超过术前的20％II.平均动脉压（MAP）－肺毛细血管嵌压（PCWP）＞55mmHg（Question？）病例讨论-再次遭遇-4心肌氧供需平衡的血流动力学要求病例讨论-再次遭遇-5问题7：如何实施麻醉（麻醉方式、麻醉药）？问题8：如何选择监测？监测的目的？心肌状态血管张力容量最佳状态考题：主要问题：AMI后第14天手术：右股骨粗隆下骨折闭合复位内固定、左锁骨骨折切开复位内固定+植骨、右肱骨骨折切开复位内固定+植骨手术历时10小时30分钟病例讨论-再次遭遇-6答卷：GA;Iso-Mida-Sufen-Rocu监测：ABP+CVP+BGas特殊用药：多巴胺，硝酸甘油，艾司洛尔术毕带气管插管去ICU,三天后转回骨科，三周后出院病例讨论-离开手术室后问题8：面临的主要问题？手术相关问题：感染与出血非手术相关问题：AMI与PE1.血压、心率、血糖2.充分镇痛；3.维持Hb不低于10g/dl4.冠心病二级预防（双抗）5.平衡出血风险及时抗凝现代医学个人经验--群体智慧系统医学研究转化医学研究循证医学规范的治疗经验医学GuidelinesinAnesthesiologyGuidelineTeachingandTraininginChinaisFREEandaroundChina麻醉学指南在中国--19部心脏病人接受非心脏手术的围术期处理Chair,DepartmentofAnesthesiologyandCriticalCare，HospitaloftheUniversityofPennsylvania；RecognizedbyBestDoctorsinAmerica2009-2010；Consideredtobeoneoftheworld'sauthoritiesonhowtheheartrespondstothestressofsurgery.缺血性心脏病瓣膜性心脏病心力衰竭心律失常心肌病先心病高血压肺动脉高压肺栓塞措施的推荐级别及证据强度病人与病情术者与手术麻醉者与麻醉麻醉是艺术麻醉学是围术期医学安全的手术麻醉学是围术期医学•内科，尤其是循环与呼吸，•一定的外科了解全文83页,论及麻醉部分共计页麻醉麻醉医生的知识结构1.5PartⅠ术前评估术前评估1.心血管风险的临床指标(病人合并疾患风险)2.外科手术对心血管风险的影响（手术风险）3.对所获取资料进行处理的原则（处理策略）1心血管风险的临床预测指标(病人合并疾患风险）（分级：高-中-低)高度心血管风险临床预测指标—严重的心脏疾患在非心脏手术前应进行评估和处理推荐级别与证据强度:ClassⅠLevelB1.不稳定冠脉综合症2.失代偿心力衰竭3.严重心律失常4.严重的瓣膜病1.心肌梗死（≤30天）2.不稳定心绞痛3.严重心绞痛(CanadianClassⅢorⅣ)高度风险—不稳定冠脉综合症CanadianCardiovascularSocietyclassificationofeffortangina:anangiographiccorrelation.CoronArteryDis2004;15:111-4.1.恶化或新出现的心衰2.心功能Ⅳ级高度风险--失代偿心力衰竭ClassDescription(NYHA分级)INolimitationisexperiencedinanyactivities;therearenosymptomsfromordinaryactivities.IISlight,mildlimitationofactivity;thepatientiscomfortableatrestorwithmildexertion.IIIMarkedlimitationofanyactivity;thepatientiscomfortableonlyatrest/仅在休息时无症状.IVAnyphysicalactivitybringsondiscomfortandsymptomsoccuratrest/休息时也有症状.1.高度房室传导阻滞（Ⅱ度Ⅱ型或ⅢAVB）2.伴心脏基础疾病的有症状的室性心律失常3.室上性心律失常（包括房颤）伴未控制的心室率（静息状态HR100bpm）4.有症状的窦性心动过缓5.新发现的室性心动过速高度风险--严重心律失常高度风险--严重的瓣膜病1.重度主动脉瓣狭窄平均压力差40mmHg，瓣口面积1.0cm2，或有明显症状2.重度二尖瓣狭窄渐进性加重的劳力性呼吸困难，劳力性昏厥，或心衰手术紧迫程度与围术期并发症Emergent/急诊手术-几小时内必须要进行的手术或需要进行心肺复苏Urgent/亚急诊手术-1天或者几天内必须要进行的手术Elective/择期手术-选择合适的时间,合适的患者和合适的外科医生中度危险1.中度的心绞痛(CanadianClassⅠorⅡ)心肌梗死病史或q波代偿或早期的心力衰竭糖尿病（尤其是胰岛素依赖型）肾功能不全哈尔滨治疗心脏病多少钱：高龄（75岁）2.异常心电图(左室肥厚、左束支传导阻滞、ST-T异常)3.非窦性心率（如，房颤、起搏心律）4.低心功能（如，轻度负重不能爬一层楼梯）5.脑卒中史6.没有控制的高血压NEnglJMed,2005;352:2524-33.冠心病病生基础心绞痛和心肌梗死心绞痛患者风险的增加与冠脉狭窄的位置（LMorRCA）和程度有关。UnstableAP无q波心梗病人再梗的发生率要高于q波心梗病人（有较多的存活心肌位于病变血管灌注区）。心绞痛和心肌梗死“6月法则”是以25年前所收集的200例事件为基础的。心梗后围术期危险度与心梗时间关系不如与残存心肌数目和左心功能的关系密切。ACC/AHA：心梗后30天为急性期，其高危险可能会延长到6~8周。心衰病生基础心力衰竭CO绝对或相对(常见于甲亢、贫血、A-V瘘、VitB1缺乏等高动力循环状态)减少，出现肺循环和/或体循环静脉瘀血.颈静脉充盈，发绀，静脉压增高，肝脏肿大、腹水、双下肢水肿，X光片显示右心扩大。劳力性呼吸困难(体力活动受限)、夜间发作性呼吸困难、端坐呼吸等客观证据：EF0.5orE/A1临床症状：心力衰竭心衰被认为预示着可能发生围术期心脏不良事件在心衰病人中，1/3是左室舒张期心衰心律失常围术期心血管事件发病率与室上性和室性心律失常有关心律失常反映了心肌潜在的病理变化严重的心律失常本身（见前述）就可以造成严重心脏不良事件心脏瓣膜病主动脉瓣狭窄危险性大，且与狭窄程度成正比。病情严重时应该考虑推迟择期手术，首先进行主动脉瓣置换或扩张。二尖瓣狭窄病人CO往往相对固定，代偿能力低。对于涉及到大量液体转移的非心脏外科手术，事先的二尖瓣置换或修补可能会有利对于体内有人工瓣膜的病人，围术期需要抗凝和/或抗生素治疗。返流性瓣膜损害所造成的危险要低于狭窄性瓣膜损害糖尿病ScandinavianJournalofClinicalandLaboratoryInvestigation,2007，67:8,786—800DiabeticdyslipidaemiaandthevesselwallCardiovasculardiseaseriskinty