急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南

急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南ST段抬高型心肌梗死定义与发病机制•ST段抬高型心肌梗死（ST-segmentelevationmyocardialinfarction，STEMI）是指急性心肌缺血性坏死，通常多为在冠状动脉不稳定斑块破裂、糜烂及内皮损伤基础上继发血栓形成导致冠状动脉急性、持续、完全闭塞，血供急剧减少或中断，从而导致心肌细胞缺血、损伤和坏死过程的临床综合征。•心肌总缺血时间（即由胸痛发作开始至恢复有效心肌再灌注的总时间）决定STEMI的梗死面积和预后。冠状动脉闭塞20分钟后自心内膜向心外膜呈进行性损害直至坏死，闭塞40分钟后坏死面积约为总面积的30%，3小时约为50%，6小时约为70%，24小时约为80%，如于冠状动脉闭塞3小时内恢复有效再灌注可使50%以上的心肌免于坏死。•可见，心肌总缺血时间是决定心肌梗死面积大小的最主要因素，因此，早期有效再灌注治疗，尤其是3小时内的有效再灌注治疗，可以挽救大片濒死心肌，缩小梗死面积，保护心室功能，改善患者预后。••由于STEMI患者心肌梗死面积与心肌总缺血时间密切相关，因此STEMI救治的核心理念是尽可能缩短心肌总缺血时间，并在此前提下，力争尽早开通梗死相关血管，恢复有效、持久的心肌再灌注，才能挽救存活心肌，缩小心肌梗死面积，减少并发症。因此STEMI救治应因时、因地制宜，选择合理的策略方法。•已有充分的循证医学证据和临床实践表明，STEMI发病3小时内的溶栓效果与经皮冠状动脉介入治疗（percutaneouscoronaryintervention，PCI）相似，且溶栓治疗快捷、简便、易行，故如不能于120分钟内完成PCI，就应在30分钟内进行溶栓治疗。•同时应强调，溶栓只是STEMI再灌注治疗的开始而不是结束，溶栓后3～24小时内应及时转运至上级PCI医院行冠状动脉造影或PCI，以进一步评价血管再通与心肌灌注水平，对溶栓开通血管效果欠佳的STEMI患者及时行PCI，以期进一步确认、补救、完善和巩固STEMI再灌注治疗的效果。由此可见，早期溶栓结合PCI既可把握早期再灌注时间，又可巩固、完善溶栓后的再通效果，有利于缩短心肌总缺血时间，能为患者争取最佳的治疗机会和效果，是目前我国大多数基层医院首选的治疗策略和模式。•还应强调，虽然再灌注治疗是STEMI治疗成功的关键措施，但STEMI的整体规范化救治的各个环节也与患者最终救治效果密切相关，包括应早期采用有效的抗凝抗栓、镇静止痛、抗交感治疗（β受体阻滞剂）、纠正低钾血症等综合治疗；此外，早期给予血管紧张素转化酶抑制剂（angiotensinconvertingenzymeinhibitors，ACEI）与他汀类药物也可增加STEMI治疗获益，尤其早期维持有效的肝素化抗凝和抗栓治疗甚为重要。另一方面，整体救治内容也应包括实时的心电、血压监护，除颤器等医疗必备设施的及时到位。•同时，应强调在STEMI溶栓治疗时通过实时立体的信息网络会诊系统，使基层医院得到中心或上级医院的指导和医疗支援服务。这也是保证及时、规范、有效地进行STEMI溶栓治疗的重要支持；为尽早实现STEMI患者心肌再灌注，如条件允许，可在救护车上进行溶栓治疗。同时协调转运救护车及时、安全、畅通地转运，并力争一步转运至导管室直接行冠状动脉造影和（或）PCI。这样才能尽可能地缩短心肌总缺血时间，力争第一时间、第一速度、第一效果地救治STEMI患者。•特别需要注意的是，为全面提高公众对STEMI防治重要性的认知，唤起全社会对STEMI的急救意识，将被动的STEMI救治方式变为积极主动的全民STEMI救治行动，我国将每年的11月20日定为“急性心肌梗死救治日”。各级基层医疗单位医师有责任和义务通过健康教育和媒体宣传使公众了解STEMI的早期症状，教育患者在发生疑似心肌梗死症状（胸痛）后尽早呼叫120救护车。争取在发病3小时内溶栓，有条件者也可以在救护车内溶栓，尽可能缩短发病至心肌再灌注的时间，使患者尽早尽快得到及时有效的救治。ST段抬高型心肌梗死溶栓前救治流程•首次医疗接触（firstmedicalcontact，FMC）是近年提出的STEMI救治新理念，其意义在于强调STEMI救治的时间迫切性，强调STEMI的救治应从FMC开始启动，即强调争取就地、就近、及时救治，如有条件，可在救护车、诊所及家庭等地进行溶栓治疗，而非既往的患者到达医院后才启动溶栓治疗的理念，以期在最短的时间内启动全方位的救治，力争缩短心肌总缺血时间。迅速确立ST段抬高型心肌梗死早期诊断•FMC后应尽早、尽快确立STEMI诊断，应于10分钟内完成12导联（必要时18导联）心电图记录和分析，同时送检心肌坏死标志物。•确立STEMI诊断的主要依据：•①梗死性心绞痛的特点（程度重，时间＞20分钟，含服硝酸甘油或异山梨酯或速效救心丸后不缓解）；•②STEMI心电图ST-T动态演变（T波增宽、增高→ST-T融合抬高→ST-T单向曲线型抬高→Q波形成）；•③心肌坏死标志物水平升高[肌酸激酶同工酶（creatinekinase-MB，CK-MB）、肌钙蛋白（cardiactroponi，cTn）I/T超过正常值上限2倍]。•值得重视的是，STEMI早期并无典型ST段单向曲线型抬高及Q波形成，仅见T波增宽增高等超急损伤期改变和对应导联的镜像性改变；另外，STEMI发病2小时内心肌坏死标志物可不升高，故早期STEMI诊断治疗不必等待心肌坏死标志物的升高、不必等待心电图呈典型ST段单向曲线型抬高及病理性Q波形成（即“三不等”），可主要依据梗死性心绞痛特点及心电图T波增宽增高、ST-T融合抬高作出STEMI的早期诊断。STEMI的诊断需除外急性主动脉夹层，并与急性肺动脉栓塞等胸痛相关疾病相鉴别，详见附录。ST段抬高型心肌梗死溶栓前急诊实验室检查（急诊第一管血标本联合检测）•（1）应于肝素或溶栓治疗前静脉采血，检测凝血指标，根据条件建议检测活化部分凝血活酶时间（activatedpartialthromboplastintime，APTT）或活化凝血时间（activedclottingtime，ACT），无条件者可考虑应用试管法凝血时间估测凝血指标，以期为后继溶栓或抗凝治疗提供基础对照指标。•（2）应行血常规、血钾等电解质、心肌坏死标志物及血气分析检查。•（3）根据条件建议检测随机血糖和血清肌酐（serumcreatinine，Scr）水平，酌情可考虑行B型尿钠肽（brainnatriureticpeptide，BNP）或氨基末端前体B型尿钠肽（N-terminalpro-brainnatriureticpeptide，NT-proBNP）及D-二聚体（D-Dimer）检查。•上述各项检查应同时、同步、多点、平行进行。ST段抬高型心肌梗死溶栓前病情危险评估•STEMI溶栓前应根据病情变化进行实时危险评估。•常见的高危STEMI患者包括：•（1）高龄（尤其是老年女性）。•（2）原有严重的基础疾病（糖尿病、心肾功能不全、脑血管病病史等）。•（3）重要脏器出血病史（脑出血、消化道出血等）。•（4）大面积心肌梗死（广泛前壁心肌梗死、广泛下壁心肌梗死——急性下壁、正后壁、右心室心肌梗死、反复再发心肌梗死）。•（5）合并严重并发症（恶性心律失常——室性心动过速或心室颤动、急性心力衰竭、心源性休克、机械并发症等）。•（6）院前有心搏骤停。此外，也可通过急性心肌梗死TIMI评分、GRACE评分对STEMI患者进行早期危险分层（表1、2）ST段抬高型心肌梗死溶栓前的基本处置•常规处置（即刻进行）•（1）根据病情应选择合理、舒适的体位（坐位、半卧位或平卧位），避免用力活动，以减少心脏负担，并避免体位变化的不利影响。•（2）应给予语言安慰，心理疏导，消除紧张、恐惧情绪。•（3）应即刻心电监护，及时了解心率、血压、呼吸、指氧饱和度情况；FMC10分钟内应完成12导联（必要时18导联）心电图检查，并作出诊断报告，同时除颤器应进入备用状态。•（4）STEMI诊断一旦确立，应在FMC20分钟内完成下列处置：①建立通畅的静脉通路，并同时同步进行静脉采血（应尽量避免肌内注射）；②可酌情考虑不同方式给氧（如鼻导管、面罩、无创辅助呼吸等）；③镇静止痛：STEMI胸痛患者如无反指征，应给予镇静止痛治疗，如静脉注射吗啡3mg，必要时5分钟重复1次，总量不宜超过15mg。根据病情需要，也可考虑应用其他镇静止痛药物，如地西泮、咪达唑仑、曲马多等。•抗交感治疗——β受体阻滞剂•STEMI早期常伴高交感张力状态——高儿茶酚胺血症，如无禁忌证（严重缓慢性心律失常、急性左心衰竭、低血压、低血容量及支气管哮喘）时应早期给予β受体阻滞剂（美托洛尔等，可含化、口服、静脉应用）以降低交感张力和心室颤动阈值，防止恶性快速性室性心律失常（室性心动过速、心室颤动），同时可减少心肌耗氧量和改善缺血区的氧供需失衡，缩小心肌梗死面积，对降低急性期早期STEMI死亡率和改善远期预后均具有重大意义。•血管扩张剂——硝酸酯类药物•硝酸酯类药物可扩张冠状动脉，增加冠状动脉血供，降低心脏前后负荷，缓解缺血性胸痛。如无低血压、低血容量或心源性休克等禁忌证，应予以适量硝酸甘油舌下含服、口服或静脉应用。•纠正低钾血症——维持血钾在正常高限水平•STEMI早期常伴高交感张力状态（高儿茶酚胺血症），引起血钾转移、分布、代谢异常，导致急性低钾血症和急性相对低钾血症[某些STEMI患者血钾虽尚未降至3.5mmol/L以下，但其血钾下降幅度其实已达20%～30%以上（如STEMI发生前血钾为4.5mmol/L，后降至3.6mmol/L，下降幅度达20%），即为血钾水平仍高于正常低限水平时的相对低血钾状态]，恶化已受损的心肌电生理特性，进一步降低心室颤动阈值，极易引起低血钾相关的恶性室性心律失常（尖端扭转型室性心动过速、心室颤动、猝死等），因此必须高度重视，及时补钾治疗。应常规监测STEMI患者的血钾水平，STEMI伴室性心律失常且无禁忌证时应即刻于近心端静脉（肘正中静脉、贵要静脉）给予补钾治疗，维持血钾水平＞4.5mmol/L，以防止低血钾相关的恶性室性心律失常和猝死的发生。ST段抬高型心肌梗死溶栓前的抗凝、抗栓治疗——核心治疗•抗凝治疗——早期肝素化治疗（FMC10分钟内完成）•目前临床上STEMI溶栓前常用的抗凝药物包括普通肝素及低分子肝素。普通肝素系高硫酸黏多糖，其分子量为3000～30000Da，平均15000Da。静脉注射普通肝素后，其迅速与抗凝血酶Ⅲ结合，抑制凝血酶（Ⅱa因子）的活性，从而抑制纤维蛋白原转变为纤维蛋白。因此，普通肝素可迅即阻断冠状动脉内红血栓的发展、增大。普通肝素起效时间与给药方式有关，静脉注射即刻发挥最大抗凝效应。低分子肝素的分子量约为普通肝素的1/3，平均分子量为4000～5000Da。低分子肝素同样通过激活抗凝血酶发挥抗凝作用，但其抗凝作用弱于普通肝素。•由于STEMI是在冠状动脉斑块破裂基础上继发的凝血级联反应，不断使纤维蛋白原转化为纤维蛋白，网罗红细胞形成红血栓，导致梗死相关动脉内的血栓长度增加，其对溶栓再通与介入开通均造成不利影响，因此，STEMI早期患者血栓倾向的控制是治疗的关键环节。鉴于凝血活酶（Ⅱa因子）在血栓形成过程中发挥了关键作用，而普通肝素对凝血酶具有很强的抑制作用，即刻起效，能够快速、有效地阻断凝血瀑布的级联反应，可迅即阻止血栓的发生发展，并有利于血管再通或再灌注，缩短总缺血时间，因此是STEMI溶栓或PCI前甚为关键的基础性治疗，可在救护车或就诊诊室给予。静脉普通肝素越早给予，患者获益越大。此外，STEMI首次应用普通肝素时极少发生出血（因此时多为高凝血栓倾向），故此时不应过分担心肝素的出血风险。溶栓治疗应在有效的肝素抗凝基础上进行。确诊STEMI后应即刻静脉注射普通肝素5000U（60～80U/kg），继以12U/（kg•h）静脉滴注，溶栓及溶栓后应监测APTT或ACT至对照值的1.5～2.0倍（APTT为50～70秒），通常需维持48