急性脑梗死的影像诊断

急性脑梗死的影像学表现神经内科殷晓山概论缺血的CT早期征象CTA及CT灌注的价值MRI的影像表现概论急性脑梗死影像检查的目的ﺺ排外出血ﺺ鉴别不可逆的坏死与可逆的损害（坏死组织与存在风险的组织）ﺺ鉴别颅内外大血管的阻塞或狭窄最终的目的是：决定患者是否采取溶栓治疗缺血半影区（半暗带）红色缺血半影区代表可逆性损伤黑色区域代表坏死组织CT的早期征象脑组织密度减低豆状核模糊大脑中动脉征岛带征灰白质界限消失CT的优势是24小时有效，并且是出血的金标准出血在MR上表现可能是非常令人困惑的在CT上有60﹪的梗死在3~6小时内可以发现，而事实上24小时内所有的梗死都可以发现CT诊断中风的综合敏感性为64﹪，特异性为85﹪脑组织密度减低缺血导致细胞内钠离子泵衰竭形成细胞毒性水肿，进而造成脑组织密度减低钠离子泵的衰竭是由于ATP供应不足脑组织含水量升高1﹪CT密度降低2.5HU左侧的病人出现右侧大脑半球密度减低这是非常典型的梗死，典型的部位（大脑中动脉供血区），同时累及惠白质大脑中动脉梗死：六小时内CT上出现低密度区代表不可逆性脑损害脑组织密度减低＝不可逆损害假如6小时内CT发现低密度影，高度提示是不可逆的脑损伤。当表现为中风症状的病人在头六小时内个CT上表现为脑组织密度减低，代表着更广泛的梗死范围，更严重的症状，不乐观的临床过程，并且出血的风险更高。因此无论何时看到中风病人出现低密度影，这意味着一个坏消息。CT上无低密度影代表一个好征象。豆状核或基底节模糊是梗死的一个重要征象。见于大脑中动脉梗死。是最早的及最常见的征象之一。在大脑中动脉梗死中，基底节几乎总是受累豆状核模糊豆状核或基底节模糊岛带征岛叶密度减低并肿胀对于大脑中动脉区梗死，这是一个非常有提示意义但又很细微的早期征像（容易漏掉）这个区域对脑缺血是非常敏感的，因为它远离侧枝循环需要与单纯性脑炎相鉴别大脑中动脉征这是大脑中动脉内的血栓或栓子所致左侧病例显示一个高密度的大脑中动脉CTA显示大脑中动脉远端闭塞出血性脑梗死15﹪大脑中动脉梗死表现为脑出血出血通常在CT上显示得更清楚，但MRI梯度回波序列也可以显示CTA一旦诊断脑梗死，CTA可以帮助明确受累的血管正常CTA看一看，你发现了什么？CTA提示右侧大脑中动脉梗死CT灌注用CT或MRI弥散成像，我们可以对梗死的区域有个直观的印象，但不能排除更大范围的缺血半影区使用灌注成像我们可以监测碘剂团注通过大脑血管系统的首次通过灌注将告诉我们哪些区域是缺血半影区将近26﹪的病人需要灌注扫描以获取恰当的诊断，CT灌注的局限性是有限的扫描范围病人首先做了平扫CT假如有出血，就不再需要其它检查了但是平扫CT显示正常，于是患者进行了一个CT灌注，显示了一个灌注缺损区随后进一步CTA检查，显示右侧颈内动脉剥离MRI在PD∕T2和Flair序列上梗死表现为高信号。这些序列可以显示24小时内80﹪的梗死。但是在发病2~4小时也可以表现为阴性。在左侧T2和Flair序列上显示大脑中动脉供血区高信号。注意豆状核和及岛叶皮质的异常信号MR上出现高密度＝不可逆的脑缺血损害常规序列中的高信号就类似于CT中的低密度。这是不可逆的细胞损害结果。所以高信号也意味着怀消息：死亡的脑组织DiffusionWeightedImaging（DWI)DWI是诊断梗死最敏感的序列DWI对于细胞外水肿引起的细胞外水分子的弥散受限是非常的敏感正常的水质子可以自由的在细胞内外弥散DWI高信号代表水质子弥散受限DWI显示大脑后、大脑前、大脑中动脉梗死看一看，发现什么了？DWI非常清楚的显示了梗死的部位所以DWI序列又称为中风序列当我们对比T2WI和DWI序列，我们将会注意到：ﺺ在急性期T2可能是正常的，但是之后梗死区将会变成高信号ﺺT2WI序列高信号将在7~30天内到达高峰，之后开始减低ﺺDWI在急性期就表现为阳性，并在7天后变得最亮ﺺDWI将会在三周内都表现为阳性（DWI在脊髓梗死中仅会在一周内都表现为阳性）ﺺACD将会是低信号，并在24小时达到高峰，之后信号开始增高，并且在慢性期变成高信号信号强度随时间的变化DWI的假性正常正常的DWI梗死后二周出现DWI的假阴性最初，人们认为DWI上所有的高信号代表坏死组织现在某些观点认为这其中可能存在可逆性的损害假如你对比急性的DWI和慢性的T2WI序列，你将会注意到DWI的受累范围超过了最终的梗死区域PerfusionMRImagingMR灌注与CT灌注是类似的静脉团注Gd-DTPA采用多回序列以提高时间分辨率采用T2梯度回波使磁化率信号改变最大化异常灌注的区域可以是坏死组织或存在坏死风险的组织结合弥散及灌注影像可以帮助我们确认那些存在坏死风险的组织，亦即所谓的缺血半影区在左侧首先一个DWI显示一个不可逆的坏死中间图像显示灌注不足的范围更大右侧是弥散-灌注的结合像蓝色显示缺血半影区，这些组织是可以通过治疗获得恢复的Diffusioninyellow.Perfusioninred.Mismatchinblueispenumbra.发病一小时后行MR扫描，你发现了什么？DWI序列上显示一个右侧大脑中动脉供血区的广泛的弥散受阻基底节同时受累弥散成像病变范围与DWI一致，说明病变属于坏死组织，溶栓治疗是不需要的另一个大脑中动脉梗死。CT上清楚的显示低密度区（亦即：不可逆坏死）DWI与灌注与其范围一致，所以溶栓治疗是不需要的另一病人的DWI与ACD图，下面看弥散成像弥散显示病变范围与DWI完全不匹配几乎整个左侧大脑半球都出现灌注不足，也即是atrisk（有坏死的风险）中这个病人是一个理想的溶栓治疗对象