恶性肿瘤病人的营养支持

恶性肿瘤病人的营养支持哈医大附属第四医院刘明肿瘤营养学(nutritionaloncology)的兴起肿瘤营养学是应用营养学的方法和理论，进行肿瘤预防及治疗的一门新学科。恶性肿瘤是人类死亡的第二，虽然手术、化疗、放疗及生物免疫治疗己取得很大进步，但效果仍不满意，其综合治疗仍有待进一步地改善和提高。近年来，由于人们发现营养与肿瘤的发病及预防、营养对肿瘤患者的治疗及在改善肿瘤患者的预后和生活质量方面均具有重要作用，因此，一个新学科—肿瘤营养学逐渐形成并兴起。肿瘤营养学的研究及发展方向，主要是利用营养学的理论和方法进行肿瘤的预防及治疗，这为肿瘤防治开辟了一个新的途径及方法。简介1932年，外科学家Warren就指出，肿瘤病人死亡的最常见原因是营养不良，恶液质。迄今，这一状况并没有发生根本性改变。文献报道肿瘤病人术前营养不良可超过半数。其体重减轻超过10%者可达45%；超过20%者约占25%。体重减轻的发生率因不同肿瘤而异。乳腺癌、急性非淋巴细胞性白血病、软组织肉瘤、非霍奇金病等其发生率较低(约31%～40%)；胃癌和胰腺癌病人中营养不良的发生率较高(可达85%)；居中者有结肠癌、前列腺癌和肺癌(约48%～61%)荷瘤病人物质代谢紊乱的特征肿瘤未经治疗或未获根治，以及肿瘤复发的病人，称为荷瘤病人，或称荷瘤宿主。物质代谢特征：高代谢：肿瘤组织代谢率高，荷瘤病人静息能量消耗较正常人增多；蛋白分解加速：当蛋白摄入不足时，荷瘤病人肌蛋白及肝蛋白(如白蛋白)的分解速率均加速，释放蛋白分解产物，为肿瘤细胞分裂、增殖提供原料，进而导致宿主肌群大量丢失，血浆总蛋白、白蛋白降低，负氮平衡。代谢特征脂肪动员：有学者将荷瘤鼠血清注入健康鼠血管内，可见健康鼠血清游离脂肪酸水平增高，说明荷瘤鼠血清内含有促进脂肪动员的物质。而输注葡萄糖不能抑制脂肪动员，说明荷瘤状态脂肪动员并不是由于外源性供能不足。切除肿瘤后脂肪动员可终止；糖代谢紊乱:肿瘤组织葡萄糖消耗量为正常组织的7倍，肿瘤组织糖代谢主要是无氧代谢，产生的乳酸供肝脏糖异生合成新的葡萄糖，即Cori循环。1mol葡萄糖无氧分解仅产生2molATP，而由乳酸再合成葡萄糖却要消耗6molATP。估计荷瘤病人通过Cori循环每天要额外丢失250～300kcal能量；荷瘤病人通过两种渠道额外消耗能量：肿瘤组织代谢率高消耗的能量，以及经Cori循环消耗的能量。因此对肿瘤病人施行营养支持时提供的能量相对要多。恶性肿瘤病人的营养支持的目的恶性肿瘤的进展是一动态发展的过程，根据恶性肿瘤病人病情的不同发展阶段，进行营养支持的目的有所不同。在积极的抗肿瘤治疗阶段，营养支持的目的是增加抗肿瘤治疗的效果，维持器官功能，减少并发症和副反应的发生。在晚期姑息治疗阶段，营养支持的目的是维持日常家居生活，改善生活质量。营养支持的主要目的不是治愈癌症，而是治疗营养不良，通过改善营养状态来改善器官功能、免疫状态，减少抗肿瘤治疗引起的毒副反应，从而发挥改善病人预后的作用；营养支持疗效的监测指标侧重于营养状态、免疫功能、器官功能和生活质量的变化，以及对住院日、并发症、毒副反应等短期指标的改进方面，而不适于采用对生存率、死亡率等远期指标的观察。肿瘤伴营养不良的危害恶性肿瘤病人伴营养不良，尤其是严重者，如不予以处理，后果是严重的。营养不良的存在表明身体的组成和脏器功能等发生了变化，意味着营养素以及特殊营养素的不足。宿主的免疫功能受损，增加发生感染的机会和手术的危险性；切口的愈合也受到影响，术后恢复期延长，增加了住院时间，术后并发症发生率和病死率也都增高，并可降低对放疗和化疗的耐受性。恶性肿瘤病人的营养支持的时机目前临床上许多肿瘤病人的营养支持通常较晚，大多己是恶液质或是终末期，在所有抗肿瘤治疗手段已经结束或不能继续时，才考虑使用营养支持，而此时营养支持的效果往往也很难令人满意，相反得出营养支持无效的结论。因此营养支持也应早期使用，才能发挥其最大的效果。虽然营养支持仍不需作为抗肿瘤治疗手术、化疗、放疗的常规辅助方法，但如病人存在严重营养不良、胃肠道毒副反应明显且处在不能进食状态时，均是必须使用营养支持的适应证。日前的问题是许多应该进行营养支持的肿瘤病人，由于其营养状况未被重视，不能及时地进行营养支持而影响疗效。对肿瘤病人应更多地进行前瞻性、预防性营养支持治疗指征围手术期：肿瘤病人术前3个月内体重下降10%以上，或血清白蛋白35g/L者，需进行营养支持以提高病人对手术的耐受性，改善止血及免疫功能，降低术后并发症，促进术后康复；合并胃肠道梗阻者，如食管癌、胃癌及肠癌等；术后存在胃肠道并发症者：如术后胃肠吻合口瘘、胰瘘等；施行放疗、化疗，胃肠反应严重者；晚期恶性肿瘤。恶性肿瘤病人的营养支持的方式选择肿瘤病人的营养支持应遵循营养支持的一般原则：当胃肠道有功能且可以安全使用时，首选肠内营养支持途径；肠内营养支持的优点是符合生理、保护胃肠道屏障功能、价廉、使用方便。肿瘤病人免疫功能下降，是腔静脉导管感染并发症的高危人群，应优先考虑采用肠内营养支持的方法。恶性肿瘤病人在正常进餐的间歇口服辅助营养制剂，有助于其手术、化疗、放疗后的营养恢复，如不能满足机体的营养需要，通过鼻胃肠管、经皮内镜下胃/空肠造口的方法进行肠内营养支持仍是一个好方法。肠外营养支持适应于在短肠综合征、放射性肠炎、肠梗阻的病人中使用。当肿瘤患者胃肠功能障碍，不可能使用肠内营养时，可通过静脉途径进行肠外营养支持。根据不同的疾病状态，选择合理的途径，肠外与肠内营养支持均是很好的方法。营养支持对肿瘤生长的影响对肿瘤宿主，营养支持可为宿主提供能量，增强体质，改善宿主的免疫功能；也可刺激和加速肿瘤细胞的增殖和发展。近年来的一些研究证明，使用免疫营养物质，非但不会促进肿瘤细胞的生长，反而抑制其生长，取得了一定的抗肿瘤治疗的效果。可能的解释是营养促进肿瘤细胞的分裂，S期细胞增多，有利于化疗、放疗的作用。针对恶性肿瘤设计的特殊营养配方有关研究发现肿瘤细胞对蛋氨酸有依赖性，在体外培养基中去除蛋氨酸，代之以蛋氨酸前体物质－同型半胱氨酸，肿瘤细胞的分裂增殖受到抑制，而正常细胞则不受影响。大部分蛋氨酸依赖性肿瘤细胞被阻滞于S后期和G2期，形成此时相的肿瘤细胞比例增多，同时G0期细胞比例下降；癌症病人营养支持的准则(2002年美国肠外与肠内营养学会)癌症病人都存在发生营养不良的风险，必须进行营养筛选，目的是发现需要进行正规的营养评估和营养支持的病人(B)营养支持不应作为癌症手术病人的常规应用(A)对中度或重度营养不良的癌症病人，在手术前7～14d实施营养支持可能有益，但在评估营养支持的益处时应考虑营养支持本身以及手术延迟所带来的潜在风险(A)营养支持不应作为癌症化疗病人的常规辅助措施(A)营养支持不应在头颈部、腹部、盆腔恶性肿瘤病人的放疗中常规应用(B)营养支持适用于接受积极的抗肿瘤治疗、同时存在营养不良问题或预期长时间不能消化和(或)吸收营养物的病人(C)终末期肿瘤病人通常小推荐使用营养支持作为姑息性治疗(A)临床营养支持的合理应用肠道功能多且复杂，难以评分——Marshall（1995）肠道功能的重新认识1980年以前运送与消化、吸收营养分泌某些胃肠道激素机体应激时，肠道处于“休眠状态”1980年以后——进一步认识肠道是一免疫器官，含有全身60%的淋巴细胞机体应激时，肠是一中心器官参与机体有关代谢、全身炎症反应肠道具有屏障功能肠粘膜屏障（intestinalmucosalbarrier）粘膜细胞体（mucosalcellmass）粘膜细胞间紧密连接（intercellulartightjunctions）粘着连接部（adherencejunctions）粘膜细胞间淋巴细胞（intercellularlymphocytes）免疫屏障（immunebarrier）肠腔内分泌型免疫球蛋白A（SIgA）肠粘膜层，粘膜下层淋巴细胞肠壁淋巴板肠系膜淋巴结生物屏障（biologicalbarrier）胃液、胃酸（gastricjuice）胆液、胰液（bile,pancreaticjuice）胃肠道粘液（gastrointestinalmucus）胃肠道原藉菌（gastrointestinalprobiotics）胃肠道运动（gastrointestinalmotion）肠功能障碍[定义]肠实质与/或功能的损害，导致消化吸收营养与/或屏障功能发生严重障碍——建议（2003）分类（文献资料）按严重度（消化、吸收功能）轻、中、重按病程（6wks）急性、慢性分类（建议）解剖缺陷功能不足粘膜屏障功能障碍解剖缺陷（anatomicdefect）短肠综合征肠短路吻合肠外瘘术后炎性肠梗阻硬化性腹膜炎……功能不足（functionalinsufficiency）慢性炎性肠病放射性肠损伤顽固性肠麻痹假性肠梗阻急性胰腺炎腹膜炎……屏障功能障碍（intestinalbarrierdysfunction）创伤烧伤休克感染饥饿处理中的重点问题营养支持（nutritionsupport）肠内营养肠外营养当肠道有功能且能安全使用时，使用它。什么是肠道功能及安全功能有蠕动，通畅，能吸收，无水肿安全不呕吐，不腹痛，不腹胀，不腹泻二十世纪医学重要成就营养支持抗生素输血技术重症监护麻醉技术免疫调控体外循环FromSabistonTextbookofsurgery临床营养支持的必要性住院病人营养不良的比率老年病人50%呼吸道疾病45%炎性肠病50%恶性肿瘤85%危重病人40-100%营养不良的原因食欲减退消化功能受损或吸收不良额外丢失——创面、胸膜炎、腹膜炎合成代谢下降，蛋白质合成减少分解代谢增加营养支持在治疗措施中的地位在需要营养支持的病人（危重、创伤、营养不良……），营养支持理应与其他治疗同等重要。可能时，宜及时或提前给予。及时补充优于事后纠正肠内营养的优点营养因子经门静脉进入肝脏促进肠蠕动增进门静脉系统的血流促进胃肠道激素的释放吸收改进肠粘膜屏障功能，减少肠道细菌易位对物质的吸收有一定选择性可供的选择：Thechoices营养支持的最佳模式：TEN营养支持的妥协模式：EN+PN营养支持的无奈模式：TPN围手术期营养支持的合理应用临床常见的误区关于白蛋白的合理应用一、白蛋白制剂是否营养制剂？二、白蛋白制剂是否真的提高机体蛋白质水平？三、白蛋白的真实作用？四、如何合理使用白蛋白？氨基酸、脂肪乳的合理应用临床常见的单独输注氨基酸、脂肪乳制剂——资源的浪费抗生素与制酸剂的合理应用不滥用抗生素——保护肠道原籍菌预防菌群失调不轻易使用制酸剂——保护生理性胃酸生物屏障谷氨酰胺与生长激素的应用谷氨酰胺的疗效确切——维护肠粘膜细胞结构，促进肠粘膜修复，减少细菌易位应用生长激素有争议的问题——应激病人的不应性、危重病人的应用、癌症病人的潜在危险；不良反应：高糖血症和钠潴留近十年来肠外与肠内营养支持比较——来自循证医学的结论（2005年）肠外营养：并发症增加8%感染并发症非感染并发症肠内营养住院时间缩短腹泻并发症增加*二者病死率无显著差异肠内营养的并发症——概述相比肠外营养，肠内营养（EN）具有安全、方便、并发症少，处理容易的优点肠内营养的并发症一般分为5个方面：胃肠道、代谢、感染、机械以及精神胃肠道并发症：最常见恶心、呕吐：10-20%腹泻：10-20%腹胀、便秘代谢并发症水、电解质紊乱糖代谢障碍肝功能异常感染并发症吸入性肺炎胃肠道营养液及输注系统污染问题机械方面并发症异位入气管、胸腔鼻、咽、喉、食管不适气管、食管瘘食管静脉曲张破裂出血管道打结、不能拔除造口处出血、瘘、疝形成管腔堵塞、不通畅精神心理影响各种不适感饥饿感限制感悲观感肠内营养途径的选择鼻胃管鼻肠管胃