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吉林油田公司承包商培训吉林油田公司张凤忠风险管理安全经验分享2018年中油集团公司先后发生11起A级事故，死亡14人。典型的有渤海装备“2·26”起重伤害新疆油田“3·11”物体打击塔里木油田“3·14”物体打击辽河油田“3·25”窒息宁夏销售“5·15”触电工程建设公司“5·23”乍得物体打击西南油气田“5·31”中毒7起事故死亡8人，其中有4起事故是承包商事故。中油集团公司对2018年一季度发生的5起事故进行处理，有19名处级干部因事故被追责，其中有5名正处级干部被免职。目录吉林油田风险管控风险识别风险评估风险控制风险涵义●“风险”一词的由来远古时期，以捕鱼为生的渔民，在长期的捕捞实践中，体会到“风”给他们出海带来的危险，“风”即意味着“险”，因此有了“风险”一词的由来。●对风险的认识与理解二十世纪中叶提出了一个重要墨菲定律，如果有两种或两种以上的方式做某件事，而其中一种方式将导致灾难，则必定有人会做，也可以解释为：如果事情有变坏的可能，不管这种可能性有多小，它总会发生。认识之一：不能心存侥幸，忽视小概率事件。认识之二：安全管理要预防控制，变被动管理为主动管理。5古人对风险管理的认识魏文王问扁鹊魏文王：子昆弟三人其孰最善为医？扁鹊曰：长兄最善，中兄次之，扁鹊最为下。魏文王曰：可得闻邪？扁鹊曰：长兄於病视神，未有形而除之，故名不出於家。中兄治病，其在毫毛，故名不出於闾。若扁鹊者，鑱血脉，投毒药，副肌肤，闲而名出闻於诸侯。典故：曲突徙薪●客有过主人者，见其灶直突，傍有积薪。客谓主人更为曲突，远徙其薪；不者且有火患；主人嘿然不应。俄而家果失火，邻里共就之，幸而得息。于是杀牛置酒谢其邻人，灼烂者在于上行，余各以功次坐，而不录言曲突者。●人谓主人曰：“尚使听客之言，不费牛酒，终亡火患；今论功而请宾，‘曲突徙薪’亡恩泽，焦头烂额为上客耶？”风险管理特点:对不确定事情投入人财物力，但结果是无声无息，投与不投几乎一样！6一、风险识别（危害因素辨识）●全面、系统、彻底：1、三种时态：现在、过去与将来2、三种状态：正常、异常与紧急3、多个方面：人、机、料、法、环……●辨识前的准备工作：1、活动分步骤；2、装置功能拆分；……●经验与教训：绝对不要走形式！！8●危害因素分类：第一类危害因素----危险源类危害因素危害因素描述---能量:机械能可能导致撞击伤、夹伤等机械伤害；热能可能导致灼烧、中暑等；电能可能会干扰神经，或电击伤等；声能可能会造成听力的损伤；化学能、辐射能则可能致病，甚至导致癌变、胎儿畸形等；粉尘轻则可致患尘肺病，重则可能发生爆炸伤人，等等。一、风险识别（危害因素辨识）9危害因素分类：第一类危害因素----危险源类危害因素危害因素描述---能量:产生、储存能量的装置、设备：发电机、变压器、贮罐区、库区等；使人或物产生高势能的装置、设备、场所：电梯、脚手架、飞机等；能量的载体：飞转的转盘、带电物体、行驶中的车辆、飞行的子弹等；具有高能量的装置、设备、场所：化工装置、锅炉、压力容器、压力管道等；危险物质：如各种有毒、有害、可燃烧爆炸的物质等；生产、加工、储存危险物质的装置、设备、场所，危险作业区域等：如煤矿地下巷道等。危害因素描述：一般可采用“名词+动词”方式！！一、风险识别（危害因素辨识）10●危害因素分类：第一类危害因素----危险源类危害因素危害因素描述---有害物质:水泥厂、面粉厂、（机械加工）抛光车间、煤矿等作业场所的粉尘；飞机场、机械加工厂等产生的高分贝噪音；油气田勘探开发、城市地下管道检维修所遇到的硫化氢气体；化工厂、实验室所产生有毒、有害的伴生物，以及所使用有毒、有害的添加剂、催化剂等。一、风险识别（危害因素辨识）11●危害因素分类：第二类危害因素----衍生类危害因素●人的不安全行为●物的不安全状态●管理原因危害因素描述：一、风险识别（危害因素辨识）12●危害因素分类：第二类危害因素----衍生类危害因素危害因素描述---人的不安全行为:心理、生理性危害因素:负荷超限(细分为体力、听力、视力及其它负荷超限)、健康状况异常、从事违禁作业、心理异常、辨识功能缺陷及其它等六项内容；行为性危害因素:指挥错误、操作错误、监护失误及其它行为性危害因素。------------危险和有害因素分类与代码》（GB/T13861-2009）一、风险识别（危害因素辨识）13●危害因素分类：第二类危害因素----隐患类危害因素危害因素描述---物的不安全状态:设备设施工具安全附件缺陷；防护缺陷；信号缺陷；标志缺陷；……一、风险识别（危害因素辨识）14●危害因素分类：第二类危害因素----衍生类危害因素危害因素描述---管理因素:组织不健全责任制未落实规章制度不完善：“三同时”制度不落实、操作规程不规范、应急预案及响应缺陷、培训制度不完善及其它。投入不足管理不完善其它管理因素（培训不到位、监管不严格。。。）--------《生产过程危险和有害因素分类与代码》（GB/T13861-2009）一、风险识别（危害因素辨识）15●危害因素辨识的原则一、危害因素辨识应坚持全面性原则。二、危害因素辨识应坚持系统性原则。三、害因素辨识应坚持科学性、预测性原则。四、要做好危害因素辨识还应坚持“宁滥毋缺”原则一、风险识别（危害因素辨识）一)多时态、多状态、多角度、全方位开展危害因素辨识A、三种状态：1、正常情况；2、紧急状态；3、异常状态。B、三种时态：1、过去；2、现在；3、将来。一、风险识别（危害因素辨识）17C、多个方面：人：人员：管理人员、一线操作员工；机：设备设施、工器具等；料：物料、原材料、成品、半成品等；法：工艺流程；环：自然及社会环境等。一、风险识别（危害因素辨识）D、全（流程）过程：如，针对项目建设：应包括，项目设计、施工作业、生产运行、检维修、废弃处置等全过程图：规划设计、建设制造与生产运行阶段风险管理对安全生产的重要程度一、风险识别（危害因素辨识）19E、多个特性、特点：序号源头类危害因素衍生类危害因素1物理性危害因素心理、生理性危害因素2化学性危害因素行为性危害因素3生物性危害因素物的不安全状态4其他危害因素一、风险识别（危害因素辨识）20二)做好危害因素辨识前的准备工作1、对于作业活动，可通过合理划分工作步骤，做好危害因素的辨识合理划分工作步骤是做到系统、全面辨识危害因素的基础和前提；合理的工作步骤一般不应少于10步，或多于20步，应在15步左右为宜；合理划分的工作步骤不仅宜于系统、全面辨识危害因素（一般每个步骤中1-2个会有危害因素），而且也会使得在实际应用中更具可操作性！！事例：更换汽车轮胎一、风险识别（危害因素辨识）更换汽车轮胎序号工作步骤危害因素（后果）1拉手闸手腕、胳膊扭伤2取备胎背部扭伤3卸下车轮盖扭伤，手部擦伤4安放千斤顶车轮滑动、千斤顶陷入地面5松开车轮螺钉指节擦伤、扭伤6将车子支起扭伤、手部擦伤7卸下车轮背部扭伤8装上备胎背部扭伤9上螺栓指节擦伤、扭伤10放下车子扭伤、千斤顶打手11移出千斤顶背部扭伤12上紧螺栓弄伤双手13装上车轮盖手部擦伤22二、危害因素辨识“合理划分工作步骤”方法之应用：1、关键作业环节按事例处理（10＜15＜20）。开展专项危害因素辨识活动，如，目前集团公司风险管控试点所开展的危害因素辨识工作。2、专项风险管理活动：制作辨识清单、修改操作规程等！！3、对于一般作业活动，也应把风险管理划分到相应环节、阶段中去，以提高危害因素辨识的全面、彻底性，提高风险管理措施的针对性。例：油气站库改扩建项目的危害因素辨识（准备、拆卸、吊装、开挖、安装等各个阶段分别进行）一、风险识别（危害因素辨识）23二)做好危害因素辨识前的准备工作当然，合理划分工作步骤仅限于作业活动类危害因素辨识！对于设备、设施等装置类危害因素的辨识，可通过拆分最小功能单元的方法（具体参见“失效模式与影响分析（FMEA）”法）一、风险识别（危害因素辨识）24三)对于传统产业、工艺技术：可充分利用小事故、未遂事故、事件等事故资源辨识对象：常规作业\传统工艺等；方式方法：小事故、未遂事故、事件等事故资源；参与人员：全体一线员工参与！一、风险识别（危害因素辨识）常用危害因素辨识方法●安全检查表法（SCL）●头脑风暴法(BS)●HAZOP法●事故树(FTA)、事件树法(ETA)●FMEA法●预危害分析法(PHA)●故障假设分析（WI）常用危害因素辨识方法的选用不同辨识方法的使用专业JSA根据辨识对象工艺专业HAZOP作业活动设备、装置专业FMEA员工检查表法以修井作业为例（一）挤压伤1.物的不安全状态1.1作业环境不良[启、停抽操作刹车装置时]无可供平稳站立的操作面，导致操作时失稳被带进抽油机电机皮带2.人的不安全行为2.1设备使用/操作不当[在抽油机刹车装置有缺陷的情况下]未整改使用，导致在刹车失灵时，作业人员被挤伤[翻转驴头时]用手代替工具摘、挂毛辫子，导致手被毛辫子与档板挤压[翻转驴头等作业时]手摸光杆，导致作业人员手部被夹在悬绳器与盘根盒之间、被悬绳器与方卡子挤压或被毛辫子及悬绳器挤压[编写施工设计前]副队长未确认抽油机刹车装置齐全和完好情况，导致作业人员操作抽油机刹车装置时被抽油机皮带与马达轮挤压…一、风险识别（危害因素辨识）（二）绞伤1.物的不安全状态1.1防护装置缺失或不足传动轴护罩缺失或损坏，导致人员误接触传动轴，被绞伤滚筒护罩缺失或损坏，导致作业人员在修井机平台上走动时被卷进滚筒旋转部位2.人的不安全行为2.1不安全装束[液压钳操作时]井口工穿着不安全装束（如工服无三紧），导致井口工被绞伤2.2设备使用/操作不当[液压钳卸扣后未从油管上完全退出时]井口工习惯性抓握油管，导致井口工手部绞进液压钳旋转部位传动装置在运转时进行检查，导致作业人员手部被绞进传动轴误接触上车传动轴，导致作业人员被绞进传动轴…一、风险识别（危害因素辨识）（三）撞击伤1.物的不安全状态刹车片或刹车毂磨损严重，导致在起下作业时刹车不良，发生墩井口或大钩撞伤井口人员[抽油机驴头处于下死点时]刹车未刹紧，导致在抽油机曲柄范围内走动人员被曲柄撞击2.人的不安全行为2.1站立位置不当[司钻下放大钩时]井架下方站人，导致大钩晃动，撞伤井口人员2.2检查、观察不到位[松刹车时]作业人员未观察和提示现场其他人员，导致在抽油机曲柄旋转范围内逗留人员被曲柄撞击…一、风险识别（危害因素辨识）目录吉林油田风险管控风险识别风险评估风险控制二、风险评估二、风险评估发生的可能性？后果的严重性？。。。。？——请专业人员参加评价！二、风险评估常用方法----矩阵法危害程度（从上到下逐渐增加）可能性（从左至右逐渐增加）ABCDE级别人员P．财产A．环境E．声誉R．在行业内未听说过在行业内发生过在公司内发生过在公司内每年多次发生在基层经常发生0无伤害无损失无影响无影响A0B0C0D0E01轻微伤害轻微损失轻微影响轻微影响A1B11CD1E12小伤害小损失小影响有限影响A2B2C2D2E23重大伤害局部损伤局部影响很大影响A3B3C3D3E34一人死亡重大损失重大影响全国影响A4B4C4D4E45多人死亡特大损伤巨大影响国际影响A5B5C5D5E5二、风险评估此外，还有定性：经验法…半定量：LEC法…定量：定量风险评价法…目录吉林油田风险管控风险识别风险评估风险控制三、风险控制ALARP原则适用范围不可接受高风险区域ALARP区域低风险区域A0B0C0D0E0A1B1C1D1E1A2B2C2D2E2A3B3C3D3E3A4B4C4D4E4A5B5C5D5E538●AsLowAsReasonablyPracticable（ALARP原则）(即把风险控制在“合理、实际且尽可能低”的水平)●为什么？？（考虑：①可行性；②效益：理论上，边际投入=边际产出！）费用与风险曲线费用风险三、风险控制39风险水平风险控制措施及时间期限可