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杭州市余杭区中医医院护理事件报告表科室：病人姓名：床号：住院号：性别：年龄：诊断：填表人：相关负责人：事件发生时间：事件发生经过描述：对病人造成的影响（应注明有无病人投诉）：病因分析：整改措施：护士长签名：上报时间：主动呈报：（）是（）否审核意见：审核人签名：审核时间：注：1、护理事件定义：是指特殊的、意外发生的事件；与常规不相一致的护理和治疗。2、凡是不符合常规护理和治疗，预期结果以外所发生的非正常事件均应上报。如：给药差错、褥疮、跌倒、意外拔管、约束具使用问题、转运过程问题及其他的意外事件。3、此表一式二份，由当事人填写，经护士长核实签名后，于事件发生24小时内一份交护理部，如遇特殊情况，可在72小时内交至护理部，但需注明原因，另一份科室保存。事件类型：编号：护理事件报告表编号科室病人姓名事件类型填表人