护理病历书写规范

护理病历书写规范鄂州市中医医院护理记录单填写说明1.护理文件书写的重要性2.护理文件书写的基本要求3.护理记录中常见的问题护理病历书写的重要性1.真实反映医院的服务质量和医疗质量2.直接反映医护人员的工作水平和医疗实际质量3.是法律的可靠证据，是病人是否受到伤害，伤害的程度和医务人员应承担何种法律责任的重要依据。4.是医疗费用的凭证，是医院收入的依据，患者支付的凭证。护理文件书写的基本要求概述：病历书写是指医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。书写规范及要求1.病历书写应客观、真实、准确、及时、完整。客观记录：病人的症状、医嘱执行情况，处理后症状的改善情况，“病人一般情况好”、“夜间安静入睡”、“夜间睡眠好”、“术中顺利”等均为主观词语。2.病历书写应文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确，不产生歧义或误解，否则，难以成为有效的医学依据。使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。书写的时间要求1.因抢救危重患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。2.住院首次护理评估单应在患者住院后4小时内完成。6pm至次日8Am入院患者应由当班护士当班完成。3.对危重患者应当根据病情变化随时记录，每班至少记录1次，记录时间应当具体到分钟。书写的时间要求4.对一般病情稳定的患者至少3天记录1次。5.对病情稳定的慢性病患者，至少7天记录1次。6.手术当天要有术后护理记录，术后每班记录1次，根据病情连续记录1－3天，病情变化随时记录。7.手术护理单，手术结束后及时完成。病历修改问题1.病历的真实性常常成为法庭辩论的焦点。2.书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，然后在其上方书写，并保持原记录清楚可辨。注明修改日期，修改人员签名。不得采用刮、粘、涂等方法去除原来的字迹。3.上级医务人员有审查修改和补充下级医务人员书写的病历的责任，修改时，应当注明修改日期，修改人签名，并保持原记录清楚、可辨。修改人签名方法：在记录人前面打/，然后签名，在签名前面写日期。病历修改问题4.实习医务人员，试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。5.进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。（1）.接受进修的时间至少3月以上。（2）.进修2周以后由病房提出申请，护理部认定。病历修改问题6.遗漏记录：遗漏重要的内容需要补记，应当与上次记录的位置紧相邻，并注明补记时间。门（急）诊病历书写要求及内容1.未在医院建档的，特殊护理及处置直接记录在门诊病历上，便于保存。2.由医疗机构建档的，门诊护理记录与医生分开记录，仅写护理记录单，不写体温单。3.抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。护理记录单填写说明1.护理记录分为危重患者记录和一般患者记录，每一位住院患者均应建立护理记录单。2.危重患者是指生命体征不稳定，随时可能发生生命危险，医嘱告“病危”或“病重”的患者。一般患者是指除危、重患者以外的其他患者。3.护理记录单格式分两种，即危重患者护理记录和一般患者护理记录，简称护理记录单（一）和护理记录单（二）。各科室应当根据专科特点、病情和护理工作的实际需要合理选择护理记录单格式。护理记录单填写说明4.患者住院期间根据病情可以交替选择使用护理记录单（一）和护理记录单（二），页码顺记。因病情变化，病人告病危或病重，应用危重患者记录单，终止一般患者护理记录单。5.患者在住院期间转科，转入科室应在转出科室护理记录单上连续记录，并在“病情观察及护理”栏内注名转入情况，页码顺记。护理记录单填写说明6.一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。采用中医护理措施的必须符合辨证治疗原则。适用于一级护理以下的患者（包括一级护理的非危重患者）。护理记录单填写说明7.危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写，内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。记录时间具体到分钟。适用于危重、抢救、大手术、特殊手术、特殊治疗和严格观察病情者。护理记录单填写说明8.护理记录应当根据医嘱、疾病护理常规和病情变化动态地进行记录。对危重患者应当根据病情变化随时记录，至少每班记录1次，对一般病情稳定的患者，至少3天记录1次，对病情稳定的慢性病患者，至少7天记录1次，手术后的病人每天记录1次，连续三天。一级护理如果病情稳定，可以每班记录一次，手术病人手术当天要随时记录，术后第二、三天，病情稳定者，每天或每班记录一次，病情不稳定者，随时记录，小手术可以不记三天。住院病人首次护理评估单中，有异常情况的，如疼痛、跌倒风险、吸烟、情绪异常等等，护理记录单中均应有相应的指导和护理措施记录。护理记录单填写说明9.入院当天的一般患者，如病情较轻，又未做特殊处理，书写“住院病人首次护理评估单”后，可以不再书写护理记录单（一）或护理记录单（二）。10.使用护理记录单（二），书写护理记录时，首先记录年、月、日、分，内容另起一行，空两格书写，护士签名另起一行，右对齐。11.补记时间填写的位置：使用护理记录单（一）时，补记内容完毕后，另起一行在“病情观察及护理”栏内注明补记时间后签全名；使用护理记录单（二）时，补记内容完毕后，注明补记时间并签名。护理记录单（一）书写要求1.日期、时间：用阿拉伯数字表示，入院或转科病人第一次填写护理记录单必须填写年、月、日、几时几分，转钟或转页后记录应写月、日、几时几分，其他记录只写几时几分。例1：2002-10-67AM例2：中午12时12N凌晨12时12MN中午12时15分12：15PM凌晨12时15分0：15AM护理记录单（一）书写要求2.体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度的记录方式：在“T、P、R、BP、SPO2”相应的栏目内书写测得的数据，用阿拉伯数字表示，不需在其数字后面书写计量单位，如：T36.7P80R18BP120/78SPO298。3.体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度等病情观察可根据医嘱和病情的需要重点记录某一项或几项。如根据医嘱重点观察血压变化或重点记录出入液量。护理记录单（一）书写要求4.记录出入量的说明：（1）根据医嘱记录出入量，并非所有的患者均记录。（2）外科手术病人24h出入量的总结应包括手术中的出入量。（3）一般手术患者如无记录出入液量医嘱,但患者有引流管\胃管,7AM是否总结,遵医嘱。（4）输入2-5ML的药品量，也算入量。（5）如输甘露醇，要写浓度。护理记录单（一）书写要求5.出量：是指患者的排泄（小便、大便）量、呕吐量、咯血量、痰量、胃肠减压液量、胸腹腔抽出液量及各种引流量等，液体以毫升为单位记录在“量”一栏中。出量中大便如为水样便，以估计毫升数计量，如为成型便，可以记次数或以克为单位记。6.护理记录均应用黑墨水书写，包括日间、夜间。出入水量的记录应当每24h由夜班护士于次日7时总结一次，并用双横线标记，将记录总量记录在体温单上前一日相应的栏目中。护理记录单（一）书写要求7.其他：根据专科特点记录专科共性观察的内容，如各种引流管、切口敷料、患肢末梢血运、患肢末梢温度、受压皮肤、静脉置管等情况，可用通畅、干燥、良好、正常、完好等客观准确记录病情。例1：留置针--“穿刺”“通畅”“拔针”例2：尿管—“置管”“通畅”“拔管”如有特殊变化，如输液外渗、堵塞等异常情况应客观、准确记录在“病情观察和护理”栏内。病情观察及护理栏的书写要求1.病情观察及护理：记录患者的主诉和病情动态变化、特殊治疗、护理措施和效果。特殊检查及化验结果不需记录。手术患者应重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回病房时的伤口、引流情况等。2.病情观察内容包括意识、瞳孔、药物反应及患者的皮肤、饮食、睡眠、排泄物及专科情况。瞳孔不能写等大等园，应写右2mm＝左2mm，不能写同前。皮肤若贴有溃疡贴，可写仍用溃疡贴。病情观察及护理栏的书写要求3.体温、脉搏、呼吸、血压已在体温单上记录，可不重复记录，如在生命体征栏内已记录，在后面栏内不需记录。4.根据病人病情描述意识，意识分为清楚，嗜睡、模糊、昏睡、昏迷（浅昏迷、深昏迷）。病情观察及护理栏的书写要求5.瞳孔应用左右及直径描述，如瞳孔大小：左3mm=右3mm，对光反射填写“存在”“减弱”“消失”。瞳孔观察应描述直径及对光反射情况，瞳孔不等大时应分别填写左、右直径（单位为：mm），对光反射不一致时应分别描述左、右侧瞳孔对光反射情况。病情观察及护理栏的书写要求6.记录中不宜用主观判断语言，如：“呼吸平稳，病情稳定，无变化，生命体征尚稳定，睡眠好，饮食差，一般情况好，无特殊”。如患者不适，请医生看后未做特殊处理，可记录为“暂未做特殊处理，继续观察病情变化”。7.记录中不宜记录常规护理工作，如：开窗通风，铺麻醉床，换床单（不包括特殊情况及危重患者）等。记录单不宜作为病人费用的记帐单，如：更换引流管3根，吸痰管1根等。记录中不能出现医嘱口气，如嘱家属给病人按摩、嘱家属给病人翻身等等。护理病历书写中存在的问题1.评估不完整、不准确、与实际病情不符。（1.）昏迷病人，入院方式为“步行”；（2.）浅昏迷病人，瞩病人多饮水；（3.）腹泻病人，大便评估正常；2.记录不全。（1.）病情观察记录不全，如病情变化时无记录。（2.）健康教育记录不全面，不具体，缺乏针对性和连续性，如特殊检查、治疗、手术前后宣教记录。（3.）出院指导简单笼统，千篇一律，没有个体差异。护理病历书写中存在的问题3.护理记录呈流水帐式，重点不突出，没有反映病情的动态变化。4.书写不规范。（1.）字迹潦草，难以辨认。句子逻辑性差，概念不清楚。（2.）少记漏记。（3.）修改格式不对。护理病历书写中存在的问题5.易引起法律纠纷的记录：（1）非抢救记录随意添加、补记。（2）同一病人护理与医疗记录不一致，如病人病程、症状、体征及时间记录不一致。（3）老师未贯签或贯签不正确。6.护理记录最后一行如未记录完毕，需转页，不需签名，转页记录完毕后注明日期、时间，然后签名。护理病历书写中存在的问题7.添加修改后写修改时的年、月、日、时间，并签名；(如：2008.1.55:30pm王敏)护理记录应与护理计划相符(时间、内容)；心电监护、用氧与医嘱时间应相符；凡改变饮食要求、特殊用药、特殊检查（如骨穿、胃镜等）都应该有健康教育指导记录；长期医嘱中，凡上了医嘱的特殊治疗均应该写记录，如：口腔护理、膀胱冲洗、留置尿管、换药等。结束语护理记录是护理人员对病人病情观察和实施护理的原始文字记载，是重要的法律文书，是体现护理人员在护理工作中留下重要的护理行为的证据。因此，记录内容应当及时、准确、客观、真实、完整。LOREMIPSUMLoremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit,seddoeiusmodtemporincididuntutlaboreetdoloremagnaaliqua.Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit.LOREMIPSUMDOLORLOREMIPSUMLoremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit,seddoeiusmodtemporincididuntutlaboreetdoloremagnaaliqua.Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit.LOREMIP