新尿路感染

第八章尿路感染(UrinaryTractInfection)学习目标：•掌握尿路感染的临床表现、诊断依据、治疗原则。•了解病因、发病机制、预防、预后。授课内容：一、概述：定义、发病率二、病因三、发病机制四、流行病学五、病理六、临床表现、并发症七、实验室及其他检查八、诊断、定位诊断、鉴别诊断九、治疗十、预后十一、预防一、概述：定义和发病率（DefinitionAndIncidenceRate）（一）Definition定义尿路感染（简称尿感）由各种微生物（细菌、真菌、衣原体、支原体、某些病毒等）侵入尿路在尿路中生长，繁殖而引起的尿路炎症性疾病。kidney肾脏ureter输尿管bladder膀胱urethra尿道prostate前列腺vagina会阴泌尿系统解剖ureter输尿管bladder膀胱prostate前列腺(1)上尿路感染肾盂肾炎输尿管炎（2）下尿路感染膀胱炎尿道炎（二）、分型（Type）根据有无尿路结构功能异常分类：1.复杂性---指伴有尿路引流不畅、结石、畸形、膀胱输尿管返流等，或在慢性肾实质性疾病基础上发生的尿路感染。2.非复杂性---不伴有上述情况者。性别：女性男性（10:1）好发年龄：育龄期，老年人免疫力低下、尿路畸形者分类：上尿路感染,下尿路感染急性，慢性复杂性,非复杂性细菌性,真菌性上尿路下尿路(1)未婚少女2%(2)已婚女性5%(育龄期妇女)(3)孕妇细菌尿7%(4)老年男、女性，多无症状10%（5）婴儿（﹤1岁）1%，且男﹥女（10︰1）这是由于男婴先天性尿路畸形较女婴为多之故。（三)、发病率女性多见：女性—尿道短、宽、直—尿道开口靠近阴道口和肛门二.病因与发病机制（一）尿路感染的病原学•细菌、病毒、真菌、衣原体、支原体等•细菌主要致病菌大肠杆菌80%-90％其次为变性杆菌，克雷伯杆菌5%-15%为阳性细菌（肠球菌、凝固酶阴性的葡萄球菌）最常见的致病菌:肠道G-杆菌(Gram-negativerods)1.大肠埃希菌(Escherichiacoli):占85%以上大肠埃希菌模式图大肠埃希菌菌落图大肠埃希菌特点：•1.肠道正常菌群，寄生部位改变可引起肠道外化脓感染（内源性感染），如泌尿系统感染、腹膜炎、胆囊炎、阑尾炎、败血症等。•2.有特殊菌毛，与尿路上皮细胞的特殊受体吸附。•3.菌株产生溶血素等毒素，对粘膜的杀菌能力有抵抗性。2.其次是:变形杆菌克雷伯杆菌产气杆菌沙雷杆菌产碱杆菌粪链球菌铜绿假单胞菌葡萄球菌•铜绿假单胞菌：常见于尿路器械检查后•变形杆菌、克雷伯杆菌：常见于尿路结石者•凝固酶阴性葡萄球菌（柠檬色和白色葡萄球菌）：多见于性生活活跃期妇女•金黄色葡萄球菌：见于血源性感染•其他：腺病毒。近年来，革兰阳性菌、真菌、耐药菌（二）.发病机制（Pathogenesy）(1)上行感染：为最常见的感染途径（尿道口有肠源性革兰氏阴性杆菌寄居）占95%(2)血行感染:感染灶细菌血流肾(少见)(3)直接感染：外伤或肾内感染而致。(4)淋巴感染：腹腔内某些器官炎症时，细菌经淋巴管而致的感染1.感染途径RouteofInfection1、感染的途径有哪些？(Routeofinfection)上行感染直接感染上行感染淋巴感染血行感染(1)尿路通畅时，尿液有冲洗和稀释作用(2)尿液的尿素浓度高、渗透压高，有机酸含量多、PH低，不利于细菌生长(3)尿路粘膜有杀菌能力：分泌IgG、IgA及通过吞噬细胞的作用杀菌(4)男性前列腺液有杀菌作用2.机体防御功能Diseaseresistanceoforganism[发病机制]－－3.易感因素•（1）尿路梗阻：结石、肿瘤、狭窄、畸形、•（2）膀胱输尿管反流•（3）机体抵抗力差:•（4）神经性膀胱：•（5）妊娠：子宫压迫输尿管、黄体素使尿路蠕动减弱•（6）性别和性活动：•（7）医源性因素：导尿、留置尿管、膀胱镜、逆行造影•（8）尿路畸形、结构异常：多囊肾、马蹄肾、移植肾•（9）遗传因素:肾发育不良、尿路畸形、移植肾、多囊肾3.易感因素Predisposingfactor(1)尿液不畅：梗阻、异物、肾实质病变(2)泌尿系统畸形和结构异常(3)器械检查(4)尿道内、尿道口周围炎症(5)机体抵抗力差(6)遗传因素双肾盂输尿管畸形医源性因素（导尿、留置尿管、膀胱镜、输尿管镜检查）导尿管（一次导尿2%，留置导尿1天50%，3天以上90%）易感因素医源性因素（导尿、留置尿管、膀胱镜、输尿管镜检查）导尿管（一次导尿2%，留置导尿1天5易感因素泌尿系结构异常肾脏发育不良、肾盂及输尿管畸形、移植肾、多囊肾三．病理解剖PathologyAcutecystitisAcutepyelonephritis急性膀胱炎急性肾盂肾炎粘膜充血、潮红肾盂肾盏粘膜水肿上皮细胞肿胀表面脓性分泌物粘膜下组织充血、水肿(单侧或双侧)细小脓肿白细胞浸润楔形炎症病灶肾间质(－)白细胞浸润、小脓肿炎症剧烈—广泛性出血肾小球(－)无形态改变病理表现(肾盂肾炎)急性期:大体:粘膜肿胀,充血,脓性分泌物,小脓肿镜下:小管上皮细胞肿胀,坏死,脱落,腔内脓性分泌物,间质WBC浸润,小脓肿形成慢性期:大体:外形缩小,表面凹凸不平,肾盂肾盏变形,狭窄,皮髓质变薄镜下:小管上皮细胞萎缩,退化,间质纤维组织增多，小球周围纤维化晚期—肾盂肾炎固缩肾急性膀胱炎慢性肾盂肾炎急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎（肾脏小脓肿）急性肾盂肾炎（肾脏微脓肿）急性炎症改变：粘膜水肿充血，白细胞浸润慢性炎症改变可有瘢痕形成whitecellcast急性肾盂肾炎（中倍镜）急性肾盂肾炎（高倍镜）慢性肾盂肾炎（低倍镜）慢性肾盂肾炎（高倍镜）四.临床表现ClinicalSituation(1)全身症状：无或不明显(2)泌尿道症状：尿频、尿急、尿痛、耻骨弓上不适(3)尿异常：常有白细胞尿,30%有血尿偶可有肉眼血尿(4)致病菌:大肠杆菌75%、凝固酶阴性葡萄球菌－已婚妇女多见,占有15%（一.）Cystitis膀胱炎（60%)膀胱炎症状(1)全身症状:寒战(Chill)头痛(Headche)恶心(Nausea)呕吐(vomiting)WBC↑发热38℃血培养可能(+)(2)泌尿系统症状尿路刺激征(Urinaryirritationsymptoms):±腰痛(Lumbago)肋脊角压痛(costospinalangletenderness)(3)致病菌:大肠杆菌常见,其次为变形杆菌、克雷白杆菌.粪肠球菌等球菌占5%.(4)肾浓缩功能:可减低,治疗后恢复正常（二）肾盂肾炎---1.急性肾盂肾炎[临床表现]－－2.慢性肾盂肾炎•1.发病因素：膀胱输尿管反流、尿路梗阻(最常见)•2.常见:大肠杆菌(耐药性强,一般抗生素效差)•3.感染表现：症状不明显，仅轻度尿频--排尿不适腰痛、腹痛、无症状菌尿或间歇性低热(1)尿细菌(＋),尿感症状(－)(2)发病率:随年龄增长而增加,60岁妇女达40~50%(3)菌尿可来自膀胱或肾(4)致病菌：大肠杆菌多见(5)孕妇（5%），不治疗20%会发展为急性肾盂肾炎（三）无症状细菌尿（亦称隐匿性尿感）Asymptomaticbacteriuria（四）导管相关性尿路感染•指留置导尿管或先前48小时内留置导尿管发生的感染。•发病机制：导管上生物被膜的形成给细菌定值和繁殖提供了条件。•减少方式：避免不必要的留置导管；尽早拔出导尿管。五.Complications并发症1.RenalPapillarynecrosis肾乳头坏死表现为：高热、剧烈腰痛和血尿可导致：G-杆菌败血症或急性肾衰IVP:肾乳头区有“环形征”2.Perinephreticabscess肾周围脓肿有单侧腰痛，向健侧弯腰时加重B超，KUB、CT可诊断治疗：抗感染，局部切开引流。六、[实验室检查]•（一）尿液检查•1.尿Rt:•2.白细胞排泄率：•3.尿细菌检查:（1）.涂片革兰染色（2）.尿细菌定量培养(清洁中段尿培养)•4.尿化学检查:亚硝酸盐试验•5.其他检查:NAG(氨基葡萄糖苷酶)、尿比重、渗透压•（二）.血液检查1.血Rt:2.肾功能:（三）影像学:B超、KUB、IVP、逆行肾盂造影(1)尿蛋白：(-)～(±)(2)尿白细胞、红细胞.有症状的尿感常有脓尿(pyuria),亦称WBC尿：WBC≥5个/HP(清洁尿沉渣)RBC≥3～10个/HP.也可出现脓尿的有：白带污染泌尿系非感染性炎症(间质性肾炎)、结核菌感染、真菌、衣原体感染1.Urinalysis尿常规.尿十项指标的英文缩写：GLU葡萄糖BIL胆红素KET酮体SG比重PH酸碱度PRO蛋白质UBG尿胆原NIT亚硝酸盐BLD(ERY)红细胞LEU白细胞Negative阴性Positive阳性Trace微量*超过正常Moderate中等量Large大量NIT(亚硝酸盐):【原理】尿液中的亚硝酸盐与试纸中的对氨基苯砷酸或磺胺发生重氮化反应，生成重氮盐，后者与试纸上的N-1-萘基乙二胺盐酸盐或四氢苯并喹啉-3-酚偶合生成红色的偶氮化合物（盖氏试剂法）。【临床意义】正常情况下，尿液亚硝酸盐的定性实验一般为阴性。当泌尿系统受到感染时，由于细菌还原硝酸盐生成亚硝酸盐，因此检测结果为阳性，常见于大肠埃希氏菌引起的泌尿系统感染。尿液亚硝酸盐检测结果为阳性时，预示着尿液中的细菌数量在10万/ml以上。＞30万/h－阳性尿WBC计数20-30万/h－结合临床考虑＜20万/h－阴性＞10万/h－阳性尿RBC计数3-10万/h－结合临床考虑＜3万/h－阴性2.细胞排泄率（尿细胞计数）：Urinarycellcounting※影响尿中白细胞的因素1.尿PH﹥6.8易破坏PH﹥8.4白细胞可在数分钟内全部溶解2.大量饮水，使尿渗透压降低，尿中白细胞解体。尿浓缩，尿中白细胞相对增多3.尿标本放置时间过长，易使尿中白细胞破坏3.细菌学检查（1）.[涂片革兰染色]:•清洁、中段、离心尿液，涂片革兰染色•真性细菌尿:每个油镜视野≥1个细菌•检出率：80—90%[实验室检查]－－(2).细菌培养•1.清洁中段尿、无菌导尿、膀胱穿刺—金标准(避免污染、避免消毒剂混入)•2.用抗生素前或停后5～7d•3.留晨尿(膀胱内停留6～8h)•4.1h内送检•5.不能立即送检，4℃冰箱保存，不得8h(收集尿标本)•[清洁中段尿培养]•1.菌落计数≥105/ml-----真性细菌尿•2.菌落计数＜104/ml-----尿液污染•3.菌落计数104～105/ml---可疑阳性，需复查•不适于球菌、真菌、原浆型菌株(生长较慢)•球菌103～104/ml即有意义尿细菌定量培养[清洁中段尿培养]尿细菌学检查的误差分析•假阳性：标本污染、放置过久、接种检查技术错误•假阴性：抗生素应用尿在膀胱内时间短消毒剂混入病灶和尿路不相通尿液稀释感染灶排菌呈间歇性4.尿化学检查－亚硝酸盐试验大肠杆菌、副大肠埃希菌----使尿中硝酸盐还原成亚硝酸盐----亚硝酸盐含量0.1ug/ml，加试剂呈红色为阳性(其他细菌不能)(作为筛选)5.其他检查：•NAG（氨基葡萄糖苷酶）---急性肾盂肾炎•尿比重、尿渗透压----慢性肾盂肾炎肾小管功能减退。（二）血液检查1.血Rt:WBC↑、N↑、核左移、ESR↑、晚期贫血肾功能:浓缩功障、晚期肾衰竭血肌酐升高（三）.影像检查Screenageexamination影象学检查:目的：(1)了解有无结石、梗阻,畸形等易感因素(2)肾盂肾盏形状和肾外形(3)观察有无膀胱输尿管返流种类：B超，X线（KUB+IVP，排尿期膀胱输尿管返流造影，逆行肾盂造影），CT，MRI（三）影象学检查:IVP指证：女性：反复发作,疑为复杂性尿感考虑肾盂肾炎妊娠期曾有无症状性菌尿或尿感少见细菌急性期经7-10天治疗无效男性：无论首次发作或复发幼童：反复发作注意：急性期禁止IVP，感染消除后4-8周进行双肾盂输尿管畸形静脉肾盂造影（右肾结石）双肾结石七．诊断DiagnosisPatienthistory病史、症状Completeph