术后镇痛操作规范

术后镇痛操作规范1目的：针对不同患者个性化镇痛，减少患者痛苦，减少不良反应，避免并发症发生。2应用范围：住院手术患者，住院非手术患者。3使用人员：麻醉科医务人员，必须熟悉术后镇痛的相关规程及镇痛药物的药理作用，并经过科主任考核认可。4实施步骤:4.1术前评估：麻醉前一日，根据住院总医师安排，由麻醉医师访视患者，术前除常规评估外应注重与术后镇痛有关的评估：4.1.1患者体质的强弱，是否为敏感体质；4.1.2心肺功能情况；4.1.3有无各种慢性病，如糖尿病、高血压、凝血系统疾病等；4.1.4既往用药史、手术史、疼痛史；4.1.5医生应仔细分析具体患者术后自控镇痛的利弊，有无禁忌征,术后自控镇痛禁忌征为：4.1.5.1.6岁以下患儿；4.1.5.2.睡眠呼吸暂停患者；4.1.5.3.有药物成瘾史的患者；4.1.5.4.循环功能不稳定者；4.1.6应仔细评价具体患者术后硬膜外镇痛的利弊；硬膜外自控镇痛禁忌证为：4.1.6.1.凝血障碍；4.1.6.2.糖尿病控制不佳；4.1.6.3.穿刺部位附近有感染；4.1.6.4.神经疾病如多发性硬化、脊髓灰质炎；4.1.6.5.患者不同意或不配合；4.1.7估算术后镇痛药剂量的主要参考因素：4.1.7.1.年龄：年龄与所需镇痛药量之间呈负相关；4.1.7.2.麻醉药史：麻醉药成瘾使患者术后所需阿片类药量增加；4.1.7.3.其他中枢作用药物：酚噻嗪、MAO抑制剂、抗抑郁药、苯二氮罩类和抗组胺药增强并延长阿片类的中枢抑制作用；4.1.7.4.精神因素：精神因素，如焦虑、处事方式以及控制力；4.1.8麻醉医生对患者及家属告知术前评估情况，使患者和家属充分知情；4.1.9麻醉医生对患者及家属告知可选择的合适的术后镇痛方式：4.1.9.1.静脉自控镇痛（PCIA)；4.1.9.2.硬膜外自控镇痛(PCEA)；4.1.10对患者简单介绍自控镇痛泵使用方法；4.1.11如实告之可能面临的情况及并发症；4.1.11.1.与穿刺及导管有关的如：硬膜外血肿、感染、导管迁移、导管脱出、导管堵塞、导管在椎管内的位置不当、穿刺部位疼痛等；4.1.11.2.与药物有关的如：呼吸抑制、低血压、心动过缓、神经毒性、运动阻滞、恶心呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留等；4.1.12在获取患者同意签字后方可实施术后镇痛；4.2术后镇痛治疗用药原则：4.2.1.轻微疼痛：由非阿片类至弱阿片类至强阿片类；4.2.2.中度疼痛：由弱阿片类至非阿片类至强阿片类；4.2.3.重度疼痛：由强阿片类至非阿片类；4.3预先镇痛或初始镇痛剂量：4.3.1药物：曲马多4.3.2剂量：2-3mg/Kg4.3.3用药方法：关胸时或麻醉结束前30分钟前缓慢静脉推注4.4术后自控镇痛方案4.4.1根据患者术前评估情况及患者要求选择合适的术后镇痛方式和用药量:4.4.1.1.静脉自控镇痛（PCIA)4.4.1.2.硬膜外自控镇痛(PCEA)4.4.2静脉自控镇痛（PCIA)方案之一：芬太尼1.0—1.25mg（10—12.5μg/ml)（年老体弱用10μg/ml)氟哌利多5mg总量100ml背景剂量2ml/hPCA量0.5ml锁定时间15min方案之二：芬太尼1.0—1.25mg（10—12.5μg/ml)（年老体弱用10μg/ml)枢丹8mg总量100ml背景剂量2ml/hPCA量0.5ml锁定时间15min4.4.3硬膜外PCA（PCEA)布吡卡因0.1-0.125%（年老体弱用0.1%)芬太尼0.6-0.8mg(2.4—3.2μg/ml)（年老体弱用2.4μg/ml)总量250ml背景剂量5ml/hPCA量0.5ml锁定时间30min4.5术后镇痛泵的使用4.5.1术后镇痛管理医生在手术结束前根据麻醉医生要求配制镇痛泵并设定参数；4.5.2麻醉医生在手术结束前在检查镇痛泵配制和设定参数，核对姓名、性别、住院号、床位、术前诊断、病变部位、手术名称无误后连接和开启镇痛泵；4.5.3由麻醉医师护送患者到病房或监护室，并向病房或监护室医生交代病情及注意事项；4.5.4术后镇痛管理医生每日查房巡视，记录镇痛情况，处理各种问题;晚上由值班医生负责处理各种问题；4.6术后镇痛的评估：术后由疼痛管理医生随访，进行评估并记录。24小时查房一次，连续三天；4.6患者术后自控镇痛副作用、并发症处理程序:4．6．1术后自控镇痛患者如果发生以下情况：4.6.1.1.患者进行性嗜睡，沉睡，呼之无反应（Ramsay镇静评分6分)；4.6.1.2.呼吸抑制，吸氧时SaO290%，不吸氧时SaO288%或呼吸频率〈8次/分；4.6.1.3.心动过缓HR﹤60次/分，低血压；4.6.1.4.肋弓水平皮肤感觉进行性减退（如为硬膜外镇痛）；4.6.1.5.进行性运动阻滞，下肢难以移动（如为硬膜外镇痛）；4.6.1.6.技术问题，如泵报警等；4.6.2处理程序：4.6.2.1.立即停止使用镇痛泵；4.6.2.2.维持生命功能；4.6.2.3.紧急通知麻醉科；4.6.2.4.纳络酮1支稀释于10毫升生理盐水备用；4.7术后自控镇的副作用、并发症及防治：4.7.1镇痛不全，如患者静息状态下有剧烈疼痛，难以忍受（Prine-henry镇痛评分4分)；防治：A术前正确评估，选用合适的给药方式和剂量B术后按时随访，及时发现情况，如有剧烈疼痛，可给负荷量一次，给药后须密切观察病人，根据药物特性，平稳后方可离开4.7.2呼吸抑制，吸氧时SaO290%，不吸氧时SaO288%或呼吸频率〈8次/分时为呼吸抑制；防治：A常规监测呼吸频率和脉搏血氧饱和度B立即停用PCA泵C予以面罩吸氧，必要时可给予加压氧罩D呼吸严重抑制时可给以纳络酮拮抗4.7.3恶心和呕吐，患者持续有恶心存在（恶心评分3分)，或有呕吐时就应给予药物治疗；防治：A手术结束前恩丹西酮8mg静脉推注B术后恶心呕吐，可予以灭吐灵10mg静注C如仍有恶心呕吐，可予以安定5mg加恩丹西酮8mg静注D必要时可6-8小时追加恩丹西酮8mg4.7.4内脏运动障碍便秘和尿潴留；防治：A灭吐灵能促进胃肠运动B术前导尿4.7.5睡眠障碍和镇静不足；防治：A曲马多50mg静注B小剂量安定静注术后镇痛评估指标：Prine-henry镇痛评分0分：咳嗽时无疼痛1分：咳嗽时有疼痛2分：深呼吸时有疼痛，安静时无疼痛3分：静息状态下有疼痛，但较轻可忍受4分：静息状态下有剧烈疼痛，难以忍受1.1.1Ramsay镇静评分1分：清醒，烦躁不安2分：清醒，安静合作3分：欲睡，对指令反应敏捷4分：入睡，呼之能应马上反应5分：入睡，呼之反应迟钝6分：沉睡，呼之无反应1.1.2情绪评分(Emotionalscale,ES)0-2分：情绪良好，面容安静，应答自如3-5分：情绪安静，面容淡漠，指令回答5-8分：情绪焦虑或抑郁，面容痛苦，勉强应答﹥8分面容痛苦呻吟，强迫体位，无法应答1.1.3睡眠评分0分：睡眠良好1分：睡眠一般2分：睡眠较差3分：睡眠极差，无眠1.1.4恶心评分0分：无恶心1分：稍有恶心2分：时常有恶心3分：持续有恶心存在1.1.5呕吐评分0分：无呕吐1分：轻度呕吐，每天呕吐1-2次2分：中度呕吐，每天呕吐3-5次3分：重度呕吐，每天呕吐﹥6次