椎管内麻醉效果评定及失败的原因分析

椎管内麻醉的效果评定及失败的原因分析高台县中医医院麻醉手术科鲁惠英一、椎管内麻醉（硬、腰、骶）效果评级标准Ⅰ级：麻醉完善、无痛、肌松良好、安静，为手术提供良好条件，心肺功能和血流动力学保持相对稳定。Ⅱ级：麻醉欠完善，有轻度疼痛表现，肌松欠佳，有内脏牵引痛，需用镇静剂，血流动力学有波动。（非病情所致）Ⅲ级：麻醉不完善，疼痛明显或肌松较差，呻吟躁动，辅助用药后，情况有改善，但不够理想，勉强完成手术。Ⅳ级：需该其他麻醉方法（改变麻醉方式），才能完成手术。二、椎管内麻醉失败原因及对策椎管内麻醉包括硬膜外麻醉、腰麻和腰硬联合，文献报告硬膜外麻醉失败率为0.793%～15.38%，腰麻失败率为2.1%～4.5%1.硬膜外阻滞失败情况•阻滞范围过窄或偏于一侧，达不到手术要求；•阻滞不全（有麻醉平面），病人有痛感或肌松不够；•完全无效、穿刺不成功；•呼吸循环严重受抑制而被迫放弃；二、椎管内麻醉失败原因及对策2.硬膜外阻滞失败原因•麻醉选择欠妥•硬膜外阻滞操作不当•硬膜外阻滞管理不佳3.麻醉选择欠妥的情况•脊柱畸形、退行性变、韧带钙化、过度肥胖（高度水肿）；•多次硬膜外阻滞，尤其是脊柱手术、外伤史；•术前评估不详，访视；•硬膜外阻滞不能阻滞迷走神经•术前未了解病人病理生理改变•精神病、不合作•局麻药过敏反应二、椎管内麻醉失败原因及对策•伴有间歇跛行的高龄患者，多有小关节肥大、椎管狭窄、黄韧带骨化导致硬膜外间隙骨性狭窄而穿刺困难或失败。此类患者常规注药后阻滞平面过低，不能达到手术效果–避免方法：采用全身麻醉•肥胖病人由于体表定位困难，穿刺针误入小关节间隙或椎旁间隙机率较大，并且较多时候不能按操作规范进行，所以失败率高–避免方法：穿刺前认真确定穿刺间隙或改用全身麻醉二、椎管内麻醉失败原因及对策•椎板减压或椎髓核摘除术后出现硬膜外间隙粘连，或者椎板切除后软组织增生挤压硬膜囊导致与椎管紧密粘连，穿刺针不能顶开并难以顺利置入导管–避免方法：避免手术处穿刺•椎管内壁与硬脊膜粘连，直接将穿刺针误入蛛网膜下间隙，注射大量局麻药产生全脊麻。–避免方法：禁忌硬膜外单次穿刺注药，坚持置管后注射2-3ml、试验剂量麻醉药5ml;±监测麻醉平面;关于麻醉选择欠妥的处理•改换麻醉-局麻-全麻•全凭静脉•气管内插管硬膜外阻滞操作不当的情况•体位不当，定位和操作失误•误伤血管神经或多次穿破硬膜•误入椎旁肌群（出现麻醉平面局限，单侧或两三个脊髓节段现象）•导管过软或穿刺针不匹配•导管插入过短或固定不牢•误入蛛网膜下间隙•导管未按预期方向插入•后纵韧带致密而致单侧阻滞•导管扭折或血块阻塞•操作中注入过多空气或液体硬膜外阻滞操作不当的处理•关于穿刺角度–对病人脊柱的观察，要有整体概念，估测椎管立体位置–T10以下间隙的穿刺，绝大多数是垂直，主要是能够正确穿过两椎体间、由黄韧带封闭的缺口；–针顶在骨头，最常见是顶在上下关节附近的椎弓上。这时应完全退针，调整横断面夹角，如不退针，依靠针的硬度强行改变方向，往往达不到目的；–需要关注脊柱腰突局部的解剖改变，它会使L3上下2-3个间隙矢装角改变，不再是垂直，尤其是矮胖、骨骼粗大，腰部灵活性差的病人，表现更突出；–除非是患者屈曲体位不能配合，或是棘上、棘间韧带严重钙化，否则在低位的穿刺上，侧入并不比正中入有更多优势（可以转换穿刺针的方向和角度，并非着实里扎）；个别骨科手术本身骨折因素，病人因为疼痛无法正确或屈曲；硬膜外阻滞操作不当的处理•误伤血管神经或多次穿破硬膜（尤其是置管后回抽见血，可以用盐水或付肾盐水冲洗）；-改麻醉•误入椎旁肌群-重新穿刺；•导管过软或穿刺针不匹配-置管困难的处理：使用置管辅助装置、略为退针少许、更换导管，有人利用生理盐水5ml压力冲洗；•导管插入过短或固定不牢-重新穿刺硬膜外阻滞操作不当的处理•误入蛛网膜下间隙-低位-腰麻，L2以上全麻-注意判断穿刺针是否到达硬膜外腔（阻力消失法）；•导管未按预期方向插入–加大药量也许有用•后纵韧带致密而致单侧阻滞–80%以上的导管是走偏的，加大浓度及等待时间可能有效；硬膜外阻滞操作不当的处理•导管扭折或血块阻塞–导管内血凝•避免方法：尽早注射局麻药3-5ml，用胶布固定注射器芯。-注意发现误入血管，及时推药-防止导管插入过长-注意检查体外导管•操作中注入过多空气如反反复复做空气实验（CT有硬膜外气栓的报道）或液体;–尽力避免•置入导管误出椎间孔出现单侧阻滞或硬膜外阻滞失败的常见原因–避免方法：将过长的导管退出，再注射诱导剂量局麻药可重新出现硬膜外麻醉效果硬膜外阻滞管理不佳的对策•选用局麻药效能差―更换麻醉药鲁普鲁卡因、碳利可能效能比利多卡因和罗哌卡因更好，或提高麻醉药浓度；•局麻药用量不足―加大麻醉药量/容积/剂量/单位时间用药量（注药速度）；硬膜外阻滞管理不佳的对策给药方式不当―注药速度、间隔时间、复合用药不合理；―注药速度过快产生过于广泛麻醉平面，患者常出现呼吸困难和焦虑症状；―避免方法：限定注药速度，以3ml/min。避免麻醉平面过于广泛，但要紧凑给药，尽量使用单一药物辅助用药不当；―给药时间不对/影响呼吸循环/辅助作用弱；病情较严重，未能及时有效预防和处理―认真选择麻醉（关键也是选好病人）；腰麻/腰硬联合阻滞失败情况•不能获得脑脊液或腰麻阻滞不全•比预计阻滞平面广•硬膜外导管置入困难或放入血管内•硬膜外置管误入蛛网膜下腔不能获得脑脊液/腰麻阻滞不全•硬膜外穿刺时注入的生理盐水误认为是脑脊液•硬膜外穿刺针不在硬膜外腔•穿刺针方向偏斜•腰穿针针孔可能被神经根等阻塞•腰穿针不在蛛网膜下腔（腰穿针的长度不符）腰麻/腰硬联合阻滞失败情况•穿刺硬脊膜不垂直，或腰穿针没有完全进入蛛网膜下腔•有报道用超过Tuohy针端最大长度为8cm的26G笔尖式腰穿针行腰麻成功率为80％，而用15cm的腰穿针成功率为95％;•有研究者使用比Tuohy针长得多的腰穿针发现SA的失败率高，推测是由于长针固定欠佳，针尖移位于硬膜外腔之故;•腰穿针的长度到底是多少，一直处于争论中。但大部分厂家生产的是12cm;•可调式的腰穿针的出现，可满足穿刺过程中所需的长度;•细腰穿针虽可减弱硬脊膜穿刺损伤、减少脑脊液渗漏、降低硬脊膜穿刺后头痛发生率，但过细腰穿针会影响CSF流出速度，造成到位腰穿针判断失误，增加SA失败率。故腰穿针一般应不小于27G，以25～26G为佳;腰麻/腰硬联合阻滞失败情况•选择腰5-骶1间隙穿刺，部分患者该部位硬膜囊细小或已终止，是腰麻穿刺失败的主要原因•少数患者也可以在腰4-5间隙出现上述现象–避免方法：选择腰3-4间隙穿刺不能获得脑脊液/腰麻阻滞不全对策•重新定位，力争正中穿刺•确认脑脊液•注药前可以回抽确认•注药时固定硬外针及腰麻针比预计阻滞平面广•CSEA时，向硬膜外腔注入局麻药可引起腰麻平面进一步扩展–渗漏效应:是因为局麻药经腰麻针穿刺硬膜后留下的孔隙渗入到蛛网膜下腔引起–容量效应:是由于注入局麻药后硬膜外腔的容积增加，使蛛网膜下腔的脑脊液容积相应减少，局麻药在脑脊液的扩散作用增加所致硬膜外阻滞管理不佳的对策比预计阻滞平面广原因:①硬膜外腔局麻药经硬脊膜破损处渗入蛛网膜下腔②硬膜外腔压力变化，负压消失，促使脑脊液中局麻药扩散③硬膜外腔注入局麻药液，容积增大，挤压硬脊膜，使腰骶部蛛网膜下腔压力增加，促使局麻药向头端扩散，阻滞平面可增加3~4个节段④脑脊液从硬脊膜针孔溢出，使硬膜外腔的局麻药稀释，容量增加和阻滞平面升高⑤局麻药在蛛网膜下腔因体位改变而向上扩散⑥为补救腰麻平面不足，经硬膜外导管盲目注入局麻药•对策-目前主张，蛛网膜下腔应用小剂量重比重液（1～2ml）获得局限的阻滞平面，在腰麻平面完全固定前分次小剂量硬膜外注药，每次3～5ml，有效总量平均10ml。CSEA的用量要小于一般硬膜外麻醉，只需每节1.5～3ml硬膜外阻滞操作不当的处理硬膜外导管置入困难•原因•对策–牛津（Oxford）体位有效地克服了此难题：•在左侧弯曲位进行麻醉操作前，让患者左肩置在3L气体垫上，头置在3个枕头上，从而在侧位下，重新产生仰卧位时的从中向上段胸脊柱的向上斜度，阻止重比重液向头端扩散太快；•当患者轻度头低斜度放置时，硬膜外置管延迟将仅导致药液扩散至中胸段区域，且主要在左侧。当硬膜外管正确放置。把患者换到右边相同位置，如果阻滞两侧不对称，可辅加硬膜外麻药；硬膜外置管误入蛛网膜下腔；•CSEA最担心的是硬膜外置管时导管通过硬脊膜上腰穿孔进入蛛网膜下腔•CSEA应象硬膜外麻醉一样需作试验给药；–如腰麻平面在T11以下，硬膜外腔注入2％利多卡因1.5ml，导管如在硬膜外腔，平面最多升高两节段，不致引起血压明显波动，也便于观察硬外腔内麻药分布情况；如果在蛛网膜下腔，可引起平面明显增高但不足以导致膈肌麻痹，这对安全至关重要。