正确理解检测结果的溯源性

深入理解临床实验室检测结果溯源性的意义冯仁丰正确理解溯源性是第一位的大事•13年前，邀请我为罗氏公司介绍临床实验室患者样品检测结果的溯源性。•也感谢罗氏公司邀请我，将ISO17511的文件翻译为我国的国家标准。这个标准的审核专家委员会主任就是潘柏申。•如何正确理解溯源性？这个问题有点复杂。但是，很多实验室都认为溯源性就是校准品控制品的定值需要溯源性。错了！2问题的根源•是罗氏产品具有溯源性吗？已经错了！•被ISO17511标准的题目迷惑了！因为题目是“校准品和控制品赋值的溯源性”。所以，被国内许多临床实验室和体外诊断厂商模糊地认为，只要校准品有溯源性，那么试剂盒就有了溯源性！•还有，单单一个试剂的说明书上就注明了：本产品具有溯源性！错了。那么究竟怎么说？3坚持检测系统的完整性•完成一个样品的检测，今天必须要有：仪器、试剂、校准品、和操作程序的组合形成的检测系统。因此，使用完整的检测系统是确保检测质量的头等大事。•任何实验室有了你们的仪器硬件，如果不用罗氏配套的试剂、校准品和操作程序，使用任何外来产品开展检验，得到的患者检测结果已经丧失了具有溯源性的优势！•因为，溯源性只能在完整的检测系统系统下，检测的患者样品结果，才具有量值的溯源性！千万千万牢记！4再读ISO17511-对临床检验结果溯源性的再次认识溯源ISO17511•国际标准•ISO17511•2003-08-15第一版•体外诊断医学产品•－测量生物样品中的量•－校准品和控制品赋值的计量溯源性7一、ISO17511标题就指出了：要求溯源性的一定是定量的、并具有SI制单位的检测结果9从题目说起•生物样品中量的测量校准品和控制品赋值的计量溯源性。•首先指的是：对生物样品（即人的样品）的定量测量。因此，非定量检验没有溯源性。•诸如血液学中细胞个数、或蛋白电泳分析的相对量（%）等，没有要求溯源性。•因此，使用IFCC的HbA1c的SI制单位表示糖化血红蛋白量值的（mmol/mol），是符合ISO17511的要求。也在这个意义上，全世界被NGSP推广普遍采用的%，确实不符合SI制要求。可是，习惯的事改也难啊！二、什么是临床检验溯源性的根本目的？11引言是文件目的和做法的精辟介绍•“为了使检验医学量的测量得到正确的医学应用、不论在何时何地都具有可比性，量值必须有明确的定义、报告给医生或其他卫生人员及患者的结果必须准确（正确和精密）”。（ISO17511）•使患者标本的检测结果可溯源至参考物质或参考方法，是实现这个目标的必要步骤。ISO17511引言意义深刻•务必要认识的是：•具有溯源性的检测结果，必须首先具有良好的精密度！一定牢记：临床实验室对任何样品的检测手段，是对每个样品的每个检测的项目，都只做一次就发出报告的！•因此，临床实验室做好检验的第一个任务是一定要控制不精密度！•没有良好的精密度，溯源性再强烈的产品，也做不出一个真实具有溯源性的准确（精密和正确）结果！12ISO17511引言意义深刻•所以，理解溯源性的根本目的和在临床实验室的应用，必须以上述要求为基础。•国内有些实验室检验的基础很差、有些生产厂商生产条件很差，却片面追求溯源性。这是当前国内很危险的行为。•将溯源性为盾牌，去骗取领导的信任，造成假象，以为有了溯源性，什么都好了！最后被伤害的是老百姓！1314患者新鲜样品的检验结果具有溯源性是ISO17511的主线。说明校准品的可追溯性是为实验室每天标本的检验结果的可追溯性服务的。单纯追求校准品或控制品的可追溯性没有意义。临床检验溯源性的根本目的三、什么是溯源性？16溯源性•溯源性(可追溯性）Traceability•通过一条具有规定不确定度的不间断的比较链，使测量结果或测量标准的值能够与规定的参考标准，通常是与国家标准或国际标准联系起来的特性。［VIM：1993，定义6.10］17理解溯源性•临床实验室一直有一个做法，即：通过患者样品的比对（方法学比较），认可实验室检测结果的可靠性。•在公认实验室与新实验室的各个相同项目的检测结果间具有良好可比性时，新实验室结果的可靠性可以公认实验室为证。可惜，这样的比较并不说明新实验室的检测结果可“溯源”至公认实验室。•ISO17511标准不适用于：•c)在相同的计量水平下，测量相同量的两个测量程序的测量结果具相关性，但是这样的“水平”相关不提供计量可追溯性。18何为溯源？•溯源之溯，乃逆流而上。《水经注·江水》：“沿溯阻绝。”引申为追求根源。如：追本溯源；不溯既往。[引自“辞海”]。•因此，临床实验室的常规实验室间的比对，属于相同等级的比对，没有溯源性。•若常规实验室的检测系统与参考实验室的参考系统，对同批患者标本的比对，实现了可比性时，实验室有强烈的证据说明：他们常规系统对患者标本的检测结果的可靠性可以向上溯源到参考系统。实现了溯源性。19证实校准品定值可靠性的依据•证明公司检测系统中的校准品真的具有溯源性。需要出示溯源性证书。实验室需要注意该证书的有效期。罗氏cobasc系列TinaQuantGen3IFCC溯源性证书20罗氏cobasc501/502NGSP溯源性证书2122胆固醇参考方法实验室网络总胆固醇被证实的分析系统和试剂胆固醇参考方法实验室网络已经证实了下列系统具有证明文件的溯源性至胆固醇的国家参考体系。证明有效两年，从证明的日期起。23胆固醇参考方法实验室网络HDL被证实的分析系统和试剂胆固醇参考方法实验室网络已经证实了下列系统具有证明文件的溯源性至胆固醇的国家参考体系。证明有效两年，从证明的日期起。24胆固醇参考方法实验室网络LDL被证实的分析系统和试剂胆固醇参考方法实验室网络已经证实了下列系统具有证明文件的溯源性至胆固醇的国家参考体系。证明有效两年，从证明的日期起。仪器试剂校准品样品类型检测系统25溯源性•溯源性Traceability•通过一条连续（不间断）的比较链〔在一定的误差条件下〕，使患者样品检测结果与国际或国家的参考系统〔在参考实验室，使用参考方法、参考品得到的结果〕联系起来的特性。说明结果准确的依据。（寻根问源）溯源了什么？•上述对溯源性的定义和解释，说明由上一级的参考系列，与常规实验室使用的检测系统，对一组新鲜患者样品，通过检测相同的分析物；经方法学比较的数据统计，说明，常规检测系统对患者样品的检测结果，与参考体系对相同组患者样品的检测结果，若在量值上具有强烈的可比性！•由此实现了参考系列与常规检测系统的一条比较链。26溯源了什么？•无论常规检测系统的检测原理如何（绝大多数均与参考系统完全不同），只要它对指定的一组患者样品的检测结果，能够与参考系统对相同组患者样品的检测具有了良好的可比性。•此时，常规检测系统对患者样品检测结果量值的可靠性，可以上溯至参考系统，由此建立了对参考系统的溯源性！27溯源了什么？•一、具有溯源性的是患者样品检测结果！•二、认可具有溯源性的，是看方法学比较结果的量值数量等同关系！•三、方法学比较时使用的患者样品，都是经过严格挑选的。按照美国CLSI的EP9文件，将会对比对方法的任何一个或二者，产生干扰作用的样品全部剔除！也即，比对是在最佳条件下实施的。与现实实验室检测标本是差距巨大！28如何理解溯源性•实验室经常会遇到临床的质疑。有时，对一些患者样品的检测结果询问是否可靠时，实验室回答说：我们的结果都有溯源性的，不会有问题。•这样回答一定要注意。是我们自己在认识溯源性上有严重问题。•千万不要认为，有了溯源性，该公司的产品，从量值定义、到检测原理、以及检测的可靠性，完全与参考方法、或以参考物质校准的参考系统一样！大错特错！29临床实验室溯源性的历史30溯源性的出现•词语“溯源性”原先出现在计量学团体中，第一次在1993年的计量学的通用和基础词语国际词汇中。同一年，形成了分析化学国际溯源性协作组织，以鼓励广泛认识分析化学的溯源性。•欧盟体外诊断医疗器械指令（98/79/EC），被简称为IVDD，自2003年起已成为强制性法规要求。带有欧盟产品符合性标识（CE标志）的产品们可以在欧洲经济体（EEA）和瑞士等30个国家组成的巨大市场内自由流通。31溯源性的出现•欧盟体外诊断医疗器械指令（98/79/EC）[IVDD]随着体外诊断设施欧盟导则的实施，建立体外诊断设施实施检测的溯源性，成为强制的，对临床实验室检测具有全球影响。•厂商必须为校准品和控制品建立计量溯源性，和试剂盒校准品的不确定度。•ISO17511声明：“有必要，报告给医师和患者的结果是适当地准确（正确和精密），以允许正确的医学解释，和不论在何时和何地具有可比性。”•计量溯源性期望满足了临床需求，并改善患者护理，但是IVDD的继续实施一直是挑战。32溯源性也带出了不确定度•由于溯源性追求了检测结果的准确。在计量学认识上，报告的量值一定有不确定度。由此，对临床实验室的检测报告需要带上不确定度。•计量专家根本没有想到，临床实验室的所有报告的结果，都只进行了一次检测！这个要求，无法在临床实验室推行。•在进行参考检测中都必须许多次检测后，以均值报告的结果还认为有不可靠性，才引出了报告量值的不确定度！•因此，目前对诊断厂商对校准品定值需要附上校准值的不确定度。33四、目前临床实验室溯源性现状34溯源性没有解决一致性•本以为只要有了溯源性，全世界的临床实验室检测结果，可以在全球具有了可比性或一致性。经过十多年的努力和宣传，现实情况问题不少。•可以具有国际公认的参考物质或参考方法的分析物（检验项目）占现有实验室检测项目很少。•IVD领域常规进行的检测估计为400、600，或甚至为1000个不同的分析物，但完整的校准系统具有可接受溯源性现有的也许仅为30~100个分析物。35一致性和标准化•检测标准化是高度优先的，但需要词语学、报告单位、和即使分析前和分析后阶段的一致性。临床医生期望拿到“对正确的患者在正确的时间的正确检测”，也假设“无论产生结果的实验室，一个样品有相同的结果和解释”。•一致性被用于与标准化的可互换，尽管这两者间是不同的。标准化意即结果可溯源至较高计量等级的参考物质和/或方法，理想地以国际单位制（SI单位）报告。36一致性和标准化•一致性意即结果可溯源到一些声明的参考，但没有可用的较高等级的参考物质和/或方法。•一致性确保结果的可比性，使应用临床最佳实践导则和RI的成为可行；增加了患者安全，减少了医学护理的开支。为了实现它，要求实验室、学术机构、专业团体、计量研究院、政府机构、室间质量评估/能力验证检测（EQA/PT）提供者、和厂商等的合作。37CRM-470是一个很好的示例•早于上世纪90年代，为了真正解决全球在检测特定蛋白上有显著的提高。终于确定制备和建立以血清为基础的二级参考物质。该制品由IFCC、CAP和BCR完成定值，命名为CRM-470。•最后由欧洲共同体委员会的参考局批准为CRM-470。[e-mail]39特定蛋白标准化要点由于原来的CRM-470即将用完，欧洲参考物质和处理方法研究院（RIMM）完全按照原来的制备工艺重新再制备新的一批。•2008年颁布的多种蛋白参考物质怎么将原来的CRM-470成为ERM-DA472/IFCC、和ERM-472k/IFCC？究竟为什么？•由于CRM470已经为多个特定蛋白的标准化服务了近20年。确实使这些项目的检测结果在全世界范围内的可比性有了实在的进步。[e-mail]40IgM19930.00.51.01.52.00.01.02.03.04.0Sample1,g/LSample2,g/LBoehringer,Wako,DadeBehringRocheAllOthersIgM20020.00.51.01.52.00.01.02.03.04.0Sample1,g/LSample2,g/LTf19930.01.02.03.04.00.01.02.03.04.05.06.0Sample1,g/LSample2,g/LDako,SPS,IMPRO,Bayer,OrionBoehringer,DadeBehring,B