泌尿系感染(尿路感染)

1泌尿系感染（尿路感染）（UrinaryTractInfection）2病例讨论•病例摘要：•病人，女，47岁，因“反复尿频、尿急、尿痛伴腰部不适3年，复发1周”入院。病人3年前无明显诱因多次出现尿频、尿急、尿痛及腰部不适，时伴发热、恶寒、头晕、乏力、夜尿增多，未出现过肉眼血尿、水肿等情况。曾多次在门诊尿培养示有“大肠杆菌生长”，予以阿莫西林或增效磺胺甲噁唑（复方新诺明）等抗感染治疗。症状好转即停药，疗程多为3－5日。25日前因同样原因在门诊诊治，予以复方新诺明治疗5日，症状好转停药。1周前又出现尿频、尿急、尿痛、夜尿增多，双侧下腹痛并体温上升达38.1℃而收入院。病例讨论体格检查：体温37.6℃,脉搏82次/分,呼吸18次/分,血压105/75mmHg。神志清晰，精神疲倦。皮肤无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结无肿大，咽无充血，扁桃体不肿大。双肺呼吸音清，心界无扩大，心率82次／分，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。肝、脾不大，双肾区及肋脊角叩痛。双下肢无浮肿。3病例讨论实验室检查：血常规：白细胞13.3＊109/L。尿常规：pH5.5，尿比重1.006，白细胞＋3，红细胞＋2，蛋白＋1，尿上皮细胞＋1。中段尿培养：大肠埃希菌2.3＊105/ml。肾功能：尿素氮10.17mmol/L,肌酐189.2umol/L血沉：43mm/h。双肾B超：双肾大小不等，左肾实质轻度萎缩。静脉肾盂造影（IVP）：双肾大小不等，双肾下极均见局灶、粗糙的皮质瘢痕，邻近肾盏变钝。45学习目的•了解本病的病因、发病机制。•掌握本病的临床表现、诊断和鉴别诊断。•熟悉本病的规范治疗6尿路感染概述下尿路感染流行病学急性肾盂肾炎分类慢性肾盂肾炎病因及发病机制特殊类型的尿感实验室及其他检查一般预防诊断方法及诊断标准病例讨论7概述简称尿感：指病原体侵犯尿路黏膜或组织引起的尿路炎症，多种病原体如细菌、真菌、支原体、衣原体、病毒、寄生中等均可以引起尿路感染。流行病学是临床常见病和多发病普通人群发病率为0.91%女性与男性比例为10：1尿感可发生在从婴儿到时老年的各个阶段，40%-50%的女性一生中有过尿路感染病史，女性尤其以生育期多见妊娠期的发生率最高，男性好发于两个特殊的人群，即肾移植受者和尿路有功能性或器质性异常的患者。89按部位：－上尿路感染（主要是肾盂肾炎Pyelonephritis）－下尿路感染（主要是膀胱炎Cystitis）按是否具有尿路异常：－非复杂性尿路感染：尿路无功能或结构异常－复杂性尿路感染：尿路有功能或结构异常分类10肾肾盂输尿管膀胱尿道11尿路感染概述下尿路感染流行病学急性肾盂肾炎分类慢性肾盂肾炎病因及发病机制特殊类型的尿感实验室及其他检查一般预防诊断方法及诊断标准病例讨论12病因尿感最常见的致病菌是肠道革兰阴性杆菌。其中大肠杆菌约占80％-90％，其次是副大肠杆菌、变形杆菌、克雷白杆菌、产气杆菌、产碱杆菌和绿脓杆菌。大约5％-10％的尿感由革兰阳性细菌引起，主要是粪链球菌和葡萄球菌。13无症状细菌尿、非复杂性尿路感染或首次发生的尿感常为大肠杆菌所致。而住院期间发生的、复杂性的、反复再发的、尿路器械检查后发生的尿感，则多为粪链球菌、变形杆菌、克雷白杆菌和绿脓杆菌所引起，－绿脓杆菌常见于尿路器械检查后－变形杆菌则多见于伴有尿路结石者－金黄色葡萄球菌常见于败血症等血源性尿感14通常尿感由一种细菌所致。偶可两种以上细菌混合感染，此多见于长期用抗生素治疗、尿路器械检查以及长期留置导尿管之后：长期留置导尿管、肾移植以及身体抵抗力极差的患者偶见厌氧菌感染。15尿路感染常见致病菌革兰阴性杆菌主要是大肠杆菌、占尿路感染的70～80%。其次有变形杆菌、克雷白杆菌、产碱杆菌等球菌粪链球菌、葡萄球菌16发病机制⑴感染途径①上行感染：通常尿感是上行感染引起的，即细菌沿尿道上行至膀胱、输尿管乃至肾引起感染。女性多见，因其尿道很短，尿道周围及阴道的黏膜有细菌存在，如果不注意外阴卫生，尿道附近的细菌很容易进入尿道和膀胱，引起下尿路感染，此时细菌可以随尿液反流进入肾盂，引起上尿路感染。17②血行感染：细菌从体内的感染灶侵入血流，到达肾脏及尿路引起感染。此种途径少见，低于尿感的3％，绝大多数发生于原先已有严重尿路梗阻者或机体免疫力极差者，金黄色葡萄球菌败血症患者常见血源性肾感染。③淋巴道感染：下腹部和盆腔器官，特别是升结肠与右肾的淋巴管相通，因此，盆腔器官炎症时，细菌可能藉以进入肾脏。④直接感染：外伤或邻近脏器感染致细菌直接侵入尿路引起炎症，罕见。18⑵尿路致病细菌①进入尿路的细菌并非均能引起症状性尿路感染。②大肠杆菌中O、K和H血清型菌株，具有特殊的致病力。③它们产生的溶血素有抗人血清杀菌作用。细菌与尿路上皮细胞的黏附是炎症的开始。④一些大肠杆菌表面的菌毛其尖端的植物凝血素分子与尿路上皮细胞特异性受体的糖脂、糖蛋白相结合而发生感染。19⑶机体的防御机制①正常情况下膀胱内的细菌被尿液稀释，且很快随尿液排出体外。②酸性尿液，尿中含有大量尿素和有机酸使尿液呈高渗状态（大量饮水后可以是低渗）均不利于细菌生长。③尿路黏膜可分泌有机酸、IgG、IgA④膀胱壁内的多形核白细胞均可清除细菌。⑤男性排尿终末时前列腺收缩排出前列腺液于后尿道，有杀菌作用。⑥尿道括约肌的天然屏障作用。20⑷遗传因素（宿主的易感性）可与细菌黏附的尿路上皮细胞表面受体的类型与数目至少部分是由遗传因素决定的。这些结构中许多是血型的抗原成分。P血型阳性的红细胞与其尿路上皮细胞表面受体均存在有能与大肠杆菌P菌毛结合的抗原，所以P血型阳性者易患尿路感染。21⑸易感因素①尿路不通畅－功能性或解剖异常如尿路结石、畸形、神经性膀胱等－是最主要的易感因素－尿感发生率较正常者高十二倍－称复杂性尿路感染。②尿路器械的使用－可将细菌带入和/或损伤尿路粘膜③其他－严重慢性疾病如糖尿病、重症肝炎或长期使用免疫抑制药物的患者22尿路感染概述下尿路感染流行病学急性肾盂肾炎分类慢性肾盂肾炎病因及发病机制特殊类型的尿感实验室及其他检查一般预防诊断方法及诊断标准病例讨论23实验室及其他检查一般项目•尿常规•尿细菌学检查•尿白细胞排泄率•血常规•肾功能检查•血生化检查实验室及其他检查特殊检查项目•膀胱穿刺尿细菌培养•X线检查•B超和（或）CT检查•其他病原体的培养和分离2425尿常规新鲜尿（排尿后一小时之内）检查（门诊初步检查）–尿蛋白多为阴性或微量（大量蛋白尿注意肾小球疾病）–尿沉渣镜检白细胞明显增多（对尿感诊断有较大意义，5/HP是诊断尿感的一个较为敏感的指标）–发现白细胞管型有助于肾盂肾炎的诊断–少部分镜下血尿，不足5%的患者可有肉眼血尿–尿沉渣镜检发现白细胞管型是肾盂肾炎的有力证据26尿细菌学检查这是确诊尿路感染的主要依据－收集清洁中段尿、导尿和膀胱穿刺尿标本作细菌培养、菌落计数和药物敏感试验。－清洁中段尿定量细菌培养≥10５/ml称为有意义的细菌尿。膀胱穿刺尿培养阳性即有诊断意义。－尿涂片镜检细菌：这是快速诊断细菌尿的方法，平均每视野≥1个细菌即有意义。尿白细胞排泄率•是较准确检测脓尿的方法，多采用1小时尿细胞计数法，白细胞30万/h为阳性，20万~30万/h者为可疑，应结合临床判断2728血常规急性肾盂肾炎时，血白细胞计数可轻或中度增加，中性白细胞常增多，有核左移。血沉加快。29肾功能检查急性检测肾盂肾炎可有尿浓缩功能障碍，于治疗后多可恢复，急性膀胱炎通常无改变。慢性肾盂肾炎可出现肾小管功能减退，晚期血尿素氮及血肌酐升高，同位素肾图有肾功能减退的表现。尿沉渣中抗体包裹细菌阳性者常为肾盂肾炎。肾盂肾炎时尿酶排出量增多，尿β2微球蛋白升高，而下尿路感染时前者多为正常，少数患者后者可升高血生化检查•普通尿感血生化多无明显异常•生化检查主要是排除尿感易发的代谢性疾病，如糖尿病、高尿酸血症、高钙血症、低钾血症等30膀胱穿刺尿细菌培养•如果连续两次清洁中段尿培养结果可疑，则考虑行膀胱穿刺尿细菌培养。•其他适应症：1.疑为厌氧菌尿感；2.中段尿细菌培养是混合感染，高度怀疑结果不可靠；3.高度怀疑尿感，但尿含菌量低；4.高度怀疑尿感而无条件做细菌定量培养。3132X线检查•主要目的是为了解尿路情况，发现引起尿感反复发作的不利因素如结石、梗阻、反流、畸形等。•包括腹部X线平片、静脉肾盂造影、排尿期膀胱造影、逆行肾盂造影•尿感急性期不宜做肾盂造影及逆行肾盂造影B超和（或）CT检查•B超与X线检查目的一致，适用于急性期尿感患者•CT对细小病变的分辨率高于B超33其他病原体的培养和分离•临床高度怀疑尿感而多次尿细菌培养均为阴性，如真菌、病毒、衣原体、支原体等感染3435尿路感染概述下尿路感染流行病学急性肾盂肾炎分类慢性肾盂肾炎病因及发病机制特殊类型的尿感实验室及其他检查一般预防诊断方法及诊断标准病例讨论尿感定位诊断方法•1.临床表现定位•2.实验室检查定位•输尿管导管法•膀胱冲洗后尿培养法•静脉肾盂造影（IVP）•肾图•肾显像•其他36临床表现定位•1.上尿路感染常有寒战、发热（38.5℃）、腰痛，肾区叩击痛和（或）压痛及毒血症等症状•下尿路感染主要表现为膀胱刺激征，即尿频、尿急、尿痛、白细胞尿，偶有血尿甚至肉眼血尿和膀胱区不适•2.重新感染者常为膀胱炎•复发者常为肾盂肾炎•3.经治疗后仍有肾功能损害且能排除其他原因所致者或肾盂造影有异常改变为肾盂肾炎•上尿路与下尿路感染的临床症状多有重叠，故临床表现定位不够准确37输尿管导管法•诊断准确率高，且可区分是哪一侧肾脏感染•有创检查，仅偶用于患侧肾切除术前定位38膀胱冲洗后尿培养法•阳性为肾盂肾炎•阴性多为膀胱炎39静脉肾盂造影（IVP）•急性肾盂肾炎时无异常发现或仅显示肾影增大•慢性肾盂肾炎阳性率不高，•对肾脏敏感性较低40肾图•肾图异常提示尿路感染或其基础病变在肾内，可了解病变的程度、部位及何处损伤较重41肾显像•特异性不高，•反复尿路感染，特别是对小儿，肾图、肾显像和膀胱输尿管反流检查有助于了解有无泌尿系畸形、梗阻或尿液反流等病因的存在。42其他定位方法•慢性肾盂肾炎可出现肾小管功能减退，晚期血尿素氮及血肌酐升高，同位素肾图有肾功能减退的表现。尿沉渣中抗体包裹细菌阳性者常为肾盂肾炎。肾盂肾炎时尿酶排出量增多，尿β2微球蛋白升高，而下尿路感染时前者多为正常，少数患者后者可升高43尿路感染诊断标准•第二届全国肾脏病学术会议确立诊断标准：•①清洁中段尿（要求尿停留在膀胱中4~6h或以上）细菌定量培养，菌落数≥105/ml•②清洁离心中段尿沉渣白细胞数超过10/高倍视野，或有尿路感染症状者•具备上述①②可以确诊，若无②则应该44尿路感染诊断标准•再行尿菌落数复查，如仍≥105/ml且两次细菌相同者可确诊。•③膀胱穿刺尿培养，如细菌阳性（不论菌落数多少）也可确诊•④尿菌培养计数有困难者，可用治疗前清晨清洁中段尿正规方法的离心尿沉渣革兰染色找细菌，如细菌超过1/油镜视野，结合临床尿路感染症状，可确诊45尿路感染诊断标准•⑤尿细菌数在或超过104~105/ml者，应复查，如仍为或超过104~105/ml，应结合临床表现诊断或行膀胱穿刺尿培养确诊。4647尿路感染概述下尿路感染流行病学急性肾盂肾炎分类慢性肾盂肾炎病因及发病机制特殊类型的尿感实验室及其他检查一般预防诊断方法及诊断标准病例讨论下尿路感染•临床表现：突然或缓慢发生，排尿时尿道烧灼感、尿频、尿急、尿痛下坠胀及排尿困难，严重时有类似尿失禁，膀胱区轻度压痛、少数有腰痛、发热（38.0℃）。单纯急性膀胱炎40%可自愈。治愈后可再发，再发的80%为重新感染。男性再发的原因因为存在慢性细菌性前列腺炎或前列腺增生。•慢性膀胱炎有轻度膀胱刺激症状，反复发作。48下尿路感染•辅助检查：•尿常规：尿沉渣镜检白细胞5/HP,有敏感指标•尿细菌学检查：≧105/ml•尿白细胞排泄率:1小时白细胞30万/h为阳性，20-30万/h为可疑•血常规：白细胞计数可轻度升高，核左移，血沉增快•肾功能：无改变•血生化：排除糖尿病、高尿酸血症、高钙血症和低钾血症等49下尿路