脑外伤

颅脑损伤的康复河南中医学院康复学科任亚锋主要内容•概述•临床特点•康复评定•康复治疗•颅脑损伤并发症流行病学•颅脑损伤（traumaticbraininjury,TBI）–是暴力作用于头颅引起的损伤，属于致伤外力作用于头部所导致的颅骨、脑膜、脑血管和脑组织的机械性变，包括头部软组织损伤、颅骨骨折和脑损伤。•患病率：55.4/10万人口。•发病率：男性高于女性，约为2:1。•死亡率：老年人高于青壮年，男性3～4倍于女性。•可以发生在各年龄组，但青少年居多。•常见原因：–交通事故、工伤事故、意外坠落、运动损伤、失足跌倒、难产和手术产伤等。–战时如枪伤、炸伤等火器伤等。病理生理•暴力作用于头部的方式–直接暴力–间接暴力•按外伤后脑组织是否与外界相通–闭合性脑外伤–开放性脑外伤•原发性脑损伤–暴力作用于头部时直接造成的脑损害，局部脑损伤如脑震荡、脑挫裂伤，弥漫性脑损伤如原发性脑干损伤、弥漫性轴索损伤等。•继发性脑损伤–指在受伤一定时间后在原发性损伤基础上出现的脑病变，主要有脑水肿、颅内血肿、脑压增高、脑移位和脑疝等。临床特征•认知功能障碍•行为功能障碍•言语功能障碍•运动功能障碍•感知觉功能障碍•日常生活能力障碍•就业能力障碍•脑神经损伤主要类型的脑外伤（1）•脑震荡–伤后立即发生短暂的意识障碍，一般不超过半小时–清醒后多数患者有近事性遗忘而不能叙述当时的受伤经过–神经系统检查无阳性特征–CT检查颅内无异常发现–一般认为是最轻微的一种脑外伤临床特点返回主要类型的脑外伤（2）•脑挫裂伤–不同程度的意识障碍–与损伤部位相关的局灶症状和体征：偏瘫与失语–颅内压增高的症状与体征–CT检查可了解损伤部位、范围、脑水肿程度及中线结构移位情况临床特点返回主要类型的脑外伤（3）•弥漫性轴索损伤–脑实质的弥漫性损伤–主要表现为广泛的脑挫裂伤，伴以点、片状出血灶–伤后通常立即昏迷，而且昏迷程度深、持续时间长，一般无中间意识清醒（或好转）期–CT或MRI检查显示弥漫性脑肿胀，灰质和白质界限不清，脑室脑池受压，但占位效应常轻微，中线移位不明显–所引起的病理改变常难以恢复，死亡率高，常导致脑外伤患者伤后植物生存状态和严重神经功能障碍临床特点返回主要类型的脑外伤（4）•原发性脑干损伤–脑干表面挫裂伤和脑干内点、片状出血–伤后立即出现意识障碍，特点是昏迷程度深，持续时间长和恢复过程慢，甚至终生昏迷不醒–早期出现脑干损伤的症状与体征：如呼吸、循环功能紊乱，严重者可迅速导致死亡–MRI检查有助于明确诊断，了解损伤部位与范围临床特点返回主要类型的脑外伤（5）•颅内血肿–按血肿来源和部位分为：硬膜外血肿、硬膜下血肿和脑内血肿，以硬膜外和硬膜下者为常见–按伤后血肿症状出现的时间分为：急性、亚急性和慢性三种，以急性者为常见–意识障碍的演变三个阶段•外伤后原发性昏迷•中间意识清醒（或好转）期•继发性昏迷临床特点返回临床处理•病情观察：意识、瞳孔、生命体征、神经系统体征•特殊检查：头颅CT或MRI扫描及EEG、脑EP检查•脑水肿治疗：脱水药物•手术治疗•对症治疗与并发症的处理早期治疗的重点是及时处理继发性脑损伤如脑水肿、颅内血肿，着重于脑疝的预防和早期发现。康复评定康复评定返回评定内容（1）•认知/交流/行为方面–觉醒水平–注意力–定向力–记忆力–交流能力–高级认知功能康复评定返回评定内容（2）•行为评定–发作性失控时间短自责感–额叶攻击针对病因，过度反应–负性行为障碍失去主动性评定内容（3）•日常生活活动能力的评定–床上活动–体位转移–坐和站的能力–平衡–步行与步态–上下楼梯–户外活动–高水平活动(包括体育运动)–在变化环境中的功能–工作或学习能力康复评定返回评定内容（4）•其他功能障碍的评定–情绪障碍评定焦虑、抑郁量表–言语功能障碍的评定汉语失语症成套测试量表–肢体运动功能的评定Brunnstrom阶段分级康复评定返回评定内容（5）•颅脑外伤的预后–死亡–持续性植物状态–重度残疾–中度残疾–恢复良好格拉斯哥结局量表（GOS）分级简写特征Ⅰ死亡D死亡Ⅱ持续植物状态PVS无意识、无言语、无反应，有心跳呼吸，在睡眠觉醒阶段偶有睁眼，偶有呵欠、吸吮等无意识动作，从行为判断大脑皮质无功。特点：无意识但仍存活Ⅲ重度残疾SD有意识，但由于精神、躯体残疾或由于精神残疾而躯体尚好而不能自理生活。记忆、注意、思维、言语均有严重残疾，24小时均需他人照顾。特点：有意识但不能独立Ⅳ中度残疾MD有记忆、思维、言语障碍、极轻偏瘫、共济失调等，可勉强利用交通工具，在日常生活、家庭中尚能独立，可在庇性工厂中参加一些工作。特点：残疾，但能独立Ⅴ恢复良好GR能重新进入正常社交生活，并能恢复工作，但可遗留有各种轻的神经学和病理学的缺陷。特点：恢复良好，但仍有缺陷残疾等级评分表（DRS）项目评分项目评分Ⅰ睁眼自发睁眼0呼唤睁眼1疼痛刺激睁眼2无反应3Ⅱ言语回答正确0回答错误1语言不恰当2不可理解3无反应4Ⅲ运动执行指令动作0疼痛时定位1疼痛时回撤2屈曲反应3伸直反应4无反应5Ⅳ进食、入厕、梳洗方面的认知能力完好0部分完好1极少2无3Ⅴ功能水平完全独立0特定环境中独立1轻度依赖2中度依赖3重度依赖4完全依赖5Ⅵ工作能力不受限制0选择地工作1保护的工作2不能工作3残疾分类DRS总分残疾水平DRS总分残疾水平0无12～16重度1轻微17～21极重度2～3轻度22～24植物状态4～6中度25～29永久植物状态7～11中重度30死亡康复结局返回格拉斯哥昏迷量表•内容标准评分•睁眼反应自动睁眼4•听到言语、命令时睁眼3•刺痛时睁眼2•对任何刺激无睁眼1•运动反应能执行简单命令6•刺痛时能指出部位5•刺痛时肢体能正常回缩4•刺痛时躯体出现异常屈曲(去皮层状态)3•刺痛时躯体出现异常伸展(去大脑强直)2•对刺痛无任何运动反应1•言语反应回答正确5•回答错误4•用词不适当，但尚能理解含义3•言语难以理解2•无任何言语反应1脑外伤严重程度的评定康复评定返回脑外伤严重程度的评定•计分3～15分；≤8分属昏迷，≥9分不属昏迷；得分越低，昏迷越深，伤情越重。•根据GCS计分及昏迷时间长短，脑外伤分为以下四型–轻型：GCS13～15分，伤后昏迷时间为20分钟之内；–中型：GCS9～12分，伤后昏迷时间为20分钟～6小时；–重型：GCS6～8分，伤后昏迷或再次昏迷持续6小时以上；–特重型：GCS3～5分。评定内容•颅脑外伤的预后评估的其他指标–体感诱发电位3月13月–瞳孔有无反射有恢复50%无恢复4%–前庭-眼反射消失85-95%康复治疗康复治疗返回康复治疗原则•早期介入；•全面康复；•循序渐进；•个体化治疗；•持之以恒。康复治疗返回康复治疗三阶段•急性期康复•恢复期康复•后遗症期康复康复治疗返回急性期康复•脑外伤病人的生命体征稳定–颅内压持续24小时稳定在2.7kPa（20mmHg）以内•此期的康复治疗目标–改善呼吸、吞咽、进食功能，提高身体感知能力；–改善对躯体和近端关节的控制能力；–保持各关节的活动；–尽快提高肌张力和平衡肌张力；–改善功能活动能力。康复治疗方法•药物疗法•支持疗法•言语疗法（促醒）综合促醒治疗•听觉刺激•视觉刺激•穴位刺激•高压氧治疗康复治疗返回•运动疗法牵拉易于缩短的肌群与软组织，必要时应用矫形器固定关节于功能位；尽早开始床上活动和坐位、站位的练习；•物理因子•康复工程•高压氧治疗：作用抗痉挛夹板康复治疗返回对掌夹板•支持腕处于中立位，或略背伸位，拇对掌位。康复治疗返回充气夹板康复治疗返回高压氧治疗恢复期康复•急性期过后，生命体征已稳定1～2周后可开始•此期的康复治疗目标–最大限度地恢复病人的运动、感觉、认知、语言等功能–提高生活自理能力–提高生存质量认知、知觉障碍的康复治疗•知觉障碍训练空间障碍训练：2选1、3选1视觉障碍训练：失认的训练：重复刺激，左右参照物对比，强调其他感觉康复治疗返回注意障碍的康复训练•猜测作业•删除作业•时间作业10s1.5s•顺序作业记忆力损伤的康复•康复训练方法–视觉记忆3-5张5s–地图作业–彩色积木块排列6积木3s–日常生活活动安排判断力、解决问题的能力训练•指出报纸中的信息•排列数字•问题状况的处理•分类电脑在认知障碍康复训练中的应用•作业应有稳定的、可被控制的难度•训练过程能培养患者的能力•指导语简明易懂•反应形式一致•内容与年龄相符•有馈方法患者乐于接受•记录能够保存记忆障碍的康复治疗•运用环境能影响行为的原理–日复一日地保持恒定、重复的常规和环境–控制环境中信息的量和呈现条件–充分利用环境中的记忆辅助物•教会患者充分利用内部策略和外部策略•药物治疗–多奈哌齐（安理申）–美金刚（易贝森）–石杉碱甲（哈伯因）后遗症期康复•康复治疗目标–使患者学会应付功能不全状况–学会用新的方法来代偿功能不全–增强患者在各种环境中的独立和适应能力–回归社会康复治疗措施•继续加强ADL的训练，提高生活质量•矫形器与轮椅的训练•继续维持或强化认知、言语等训练•物理治疗因子与传统疗法等•复职前训练康复治疗的适应症与禁忌症颅脑损伤并发症•预防褥疮、抗感染•疼痛治疗•预防肢体畸形