搜索
淋巴瘤血液内科A区护士：曹星时间：2017年4月17日地点：血液内科A区示教室查房者：兰利芬（护士长）责任护士：曹星查房内容：非霍奇金淋巴瘤护理查房【概述】中文名称：淋巴瘤英文名称：lymphoma定义：起源于淋巴结和淋巴组织，发生大与免疫应答过程中的淋巴细胞增殖分化产生的某种细胞恶变有关的免疫系统的实质性恶性肿瘤。发病部位：其可发生于身体的任何部位，通常以实体形式生长于淋巴组织丰富的组织器官中。其中以淋巴结、扁桃体、脾、骨髓等部位最易受累。病理特征：临床以无痛性进行性淋巴结肿大和局部肿块为特征。•同时伴有相应的器官受压迫或侵润受损症状。•晚期有恶病质、发热及贫血。组织病理分类：A霍奇金病(Hodgkin’sdiseaseHD)B非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin’slymphomaNHL)。光镜下HD的淋巴结结构可完全或部分破坏，其细胞成分可由肿瘤细胞（R-S细胞）、反应性炎细胞及间质组成发病情况：发病率男性1.39/10万，女性0.84/10万，20~40岁多见，城市高于农村。HD占总发生率8%~11%。欧美以HD多见，我国以NHL多见。死亡率居恶性肿瘤11-13位。【病因与发病机制】病因不明，可能与以下因素有关有：病毒感染：一、EB病毒—DNA疱疹病毒:Burkitt淋巴瘤、HD的R-S细胞中分离出EB病毒。二、逆转录病毒：HTLVⅠ人类T细胞白血病病毒Ⅰ型被证明是类T细胞白血病和淋巴瘤病因。HTLV-п—蕈样肉芽肿免疫缺陷：免疫（细胞）缺陷病免疫抑制剂其他因素：如幽门螺旋杆菌可能是胃粘膜淋巴瘤的病因【病理和分类】A霍奇金病(Hodgkin’sdiseaseHD)B非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin’slymphomaNHL)。临床特点HDNHL全身症状全身衰弱首发部位发展速度扩散方式受侵范围纵隔病变滑车上淋巴结结外病变肝受侵脾受侵咽淋巴环受侵肠系膜淋巴结胃肠道受侵中枢神经系统皮肤受侵30%-35%少见常为淋巴结肿大较慢循淋巴道向邻近淋巴结扩散常局限淋巴结多（约50%）少见少见、发生较晚少见多见很少少见很少很少很少10%-15%多见常为结外病变除低度恶性者外较快呈跳跃式扩散很少局限淋巴结且范围很广少（20%）除淋巴母细胞淋巴瘤多见多见、发生较早多见少见多见多见多可见见非霍奇金淋巴瘤NHL•发病率及死亡率均随年龄增长而上升，但各国之间存在差别。在发达国家男60～70岁，女70～74岁为发病高峰，而不发达国家中青年人有相当高发生率。•细胞分型也存在地域差异。我国67％的NHL属B细胞型，在中西部地区和海南岛高达79.2％～84.6％。而T-NHL只占28.5％。•发病部位NK/T细胞淋巴瘤，尤其是鼻NK/T淋巴瘤在亚洲和中南美洲发病率较高，共约占NHL的8％～13％，在鼻NHL中原发性鼻腔NK/T淋巴瘤约占80％～90％。【临床表现】(一)淋巴结肿大无痛性进行性颈部或锁骨上淋巴结肿大常为首发症状。肿大的淋巴结活动，融合成块，触诊有软骨样感，一般不破溃。晚期浅表和深部淋巴结均可肿大。（二）发热热型多不规则，可持续高热，也可间歇地热，少数有周期热。30%—40%的HD病人以原因不明的持续低热为首发症状NHL一般在病变较为广泛时才发热，且多为高热。热退时大汗淋漓可为本病的特征之一（三）皮肤瘙痒这是HD较为特异的表现，可为HD唯一的全身症状。局灶瘙痒发生于病变淋巴结引流的区域，全身瘙痒大多发生于纵膈或腹部有病变的病人，多见于年轻人，特别是女性（四）酒精疼痛约17%—20%的HD病人在饮酒后20min病变局部（淋巴结）发生疼痛，即为“酒精疼痛”，是HD特有症状。该类病人多有纵膈侵犯，且以女性居多(五)组织器官受累如肝损害、胃肠道损害、肾损害、中枢神经系统中的脊髓与脑损害等NHL远处扩散和结外侵犯较HD常见【实验室和其它检查】一、病理活检：淋巴结活检/穿刺是确诊和分型的主要依据(HD可见R-S细胞)。二、外周血象和骨髓象三、影像学检查X-RayCTMRIB超四、淋巴管造影五、单抗分型六、染色体及PCR检测七、其它：血沉，LDH，ALP，血钙，Coombs试验,免疫学检查,剖腹探查。【诊断要点】无痛性进行性淋巴结肿大、纵隔或腹部肿块、不明原因发热及时进行活检。病理组织学是诊断淋巴瘤的主要依据。根据病变范围不同，采用AnnArrbor临床分期法可将淋巴瘤分为四期：Ⅰ期病变仅限于两个淋巴结区或单个结外器官局部受累Ⅱ期病变累及纵膈同侧两个以上淋巴结区或病变局限侵犯淋巴结以外器官及纵膈同侧1个淋巴结区Ⅲ期病变累及纵膈上下2个以上淋巴结区，可伴脾累及结外器官局限性受累，或脾与结外器官受累Ⅳ期一个或多个结外器官受到广泛性或散播型侵犯，伴或不伴有淋巴结肿大。肝和骨髓受到累及均属该期【治疗要点】以化疗为主、放疗与化疗相结合的综合治疗常用治疗方法包括以下方法：一化学治疗二放射治疗三生物治疗四造血干细胞移植病例介绍【基本资料】•12床：吴蓉•性别：女•年龄：14岁•民族：汉族•职业：无•婚姻：未婚•诊断：非霍奇金淋巴瘤•入院时间：2017-03-31•性别：女现病史•患者3月前无明显诱因出现双侧淋巴结肿大，伴有乏力，有触痛，无发热，无大汗，无头痛，无头晕。于2016年12月28日首次收至入院，2017年1月13日临床检验病理中心淋巴活检回报为非霍奇金淋巴瘤，确诊为非霍奇金淋巴瘤后，临床给予的治疗方案CHOP方案化疗(环磷酰胺+长春地辛+地塞米松+吡柔吡星），于2017年3月31日复诊入院给予的治疗方案是(甲氨蝶呤+阿糖胞苷+门冬酰胺酶）化疗方案，同时给予保肝护胃，保护重要脏器，补液抗感染等对症支持治疗。。•T：36.5℃P：78次/分R：18次/分Bp:110/64mmHg•发育正常，神清语利，查体合作，贫血征阴性，出血征阴性，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大；乳突无压痛；鼻中隔无偏曲；肠鸣音无增强或减弱；脊柱呈生理性弯曲四肢活动自如，无水肿；生理反射存在，病理反射未引出。•2017年-01-03骨髓细胞形态回报；感染骨髓象，2017年-01-05免疫组化验检查NAP:阳性率44%，积分126分，2017-01-13北京海斯特临床检验病理中心淋巴活检回报：非霍奇金淋巴瘤-T淋巴母细胞性淋巴瘤。入院后血常规项目WBC*10^9/L（3.5-9.5）RBC*10^12/L（3.8-5.1）HGBG/L（115-150）PLT*10^9/L（125-350）C反应蛋白mg/L（0-5）4月1日6.883.751093604月3日5.943.731083154月5日5.863.441012454月9日4.403.23911504月12日1.402.9185714月15日1.522.808113月日护理分级评定表护理问题护理目标护理措施评价1.营养失调：低于机体需要量，与化疗所致胃肠道反应有关2017.4.2病人能在住院期间意识到饮食营养的重要性保证各营养物质的摄入，体重无减轻。1、给予营养丰富、易消化、清淡、高蛋白、高热量、高维生素饮食。2、避免进食油炸机容易产气的食物，忌浓茶、咖啡及生冷粗硬的食物。3、保持就餐环境的舒适，就餐心情愉快。4、少量多餐。32017.4.15护理问题护理目标护理措施评价2、化疗药物不良反应:消化道反应2017.4.2化疗期间有效控制或减轻恶心、呕吐。1、选择合适的进餐时间。2、遵医嘱使用护胃、止吐的药物。3、饮食指导：化疗期间进食清淡易消化且高营养的洁净饮食，以提高机体的抵抗力。睡前、进食前后多漱口，促进食欲，预防口腔感染。4、减慢化疗药物的滴速。5、静脉补充营养。6、做好心理护理。22017.4.16护理问题护理目标护理措施评价3、化疗药物不良反应：静脉炎2017.4.2患者在化疗期间未发生静脉炎，或发生静脉炎后能给予及时有效的处理。1、条件允许的给予中心静脉置管进行注射药液以保护血管，并做好导管护理及健康宣教，。2、每天更换穿刺部位及留置针。3、严格执行无菌操作。4、正确、准确配置药物，保证药物的浓度及剂量，合理输入液体和药物。5、注意观察用药血管及周围皮肤情况。6、如发生药物外渗，应根据药物的种类，遵医嘱给予处理。22017.416静脉炎的处理：局部禁止静脉注射、患处勿受压使用喜辽妥等药物外敷、鼓励病人多做肢体活动，以促进血液循环点击返回护理问题护理目标护理措施评价4、有感染的风险:与化疗致白细胞减少、免疫功能低下有关。2017.4.2病人能在住院期间说出预防感染的重要性，减少或避免感染的发生。1、各项护理操作严格按照操作规程执行。2、少去公共场所，注意个人卫生和饮食卫生。3、体温过高时要多饮水给予物理降温，必要时遵医嘱给予退烧药物口服或静点。4、在化疗期间要多漱口，预防口腔感染的发生。5、白细胞低下时遵医嘱给予升白细胞的药物，并注意药物的疗效及副作用。6、避免着凉，适当增减衣物。22017.4.5护理问题护理目标护理措施评价5、潜在并发症：出血，与血小板减少有关2017.4.2患者在住院期间避免或减少出血。1.忌食过硬、粗糙食物，勿使用牙签剔牙，刷牙动作轻柔，刷毛柔软。2.排便时勿过于用力，必要时遵医嘱使用开塞露或缓泻剂。4.常更换注射及抽血部位，止血带勿扎太紧太久，拔针后延长按压时间。5.密切观察患者皮肤、粘膜、眼睛、鼻腔及四肢关节有无出血症状。6.遵医嘱使用止血药，并观察效果及副作用。7.遵医嘱输注血小板。22017.4.16护理问题护理目标护理措施评价6、睡眠形态紊乱：与疾病、化疗所致不适及心理负担有关。2017.4.8患者化疗结束一周后睡眠质量有所提高。1.营造安安静，舒适的睡眠环境。2.必要时遵医嘱给予促进睡眠的药物。3.减轻病人的心理负担，保持入睡前心情愉快。4.睡前可以听听轻音乐，泡热水脚，喝杯热牛奶促进睡眠。22017.4.15护理问题护理目标护理措施评价7、自我形象紊乱：与毛发缺失有关。2017.4.2患者能够在住院期间描述化疗药物带来的副作用，并接受脱发期间的形象。1.在化疗前，应给病人一些关于毛发改变、皮肤护理和着装方面的宣教资料。2.给病人做健康宣教让病人相信，化疗时身体的某些改变是暂时的，今后会慢慢恢复的。3.鼓励病人诉说自己的感受倾听病人的感受以减轻病人的焦虑。4.向患者宣教脱发期间可以戴帽子或者戴假发来恢复自己的形象。22017.4.15护理问题护理目标护理措施评价8、活动无耐力：与贫血有关。2017.4.12患者住院期间避免或不发生跌倒坠床。1、床头悬挂跌倒坠床标识卡，嘱留陪人。2、血小板低时，嘱患者卧床休息，拉好床档，避免患者坠床；告知患者起床活动、上厕所时要小心，要有家属或者护士陪同，以免摔倒。3、必要时遵医嘱给予吸氧，输血等。4、向家属及患者交代有关注意事项，如24小时留陪人，患者头晕或者贫血严重的情况下床上活动，多休息。22017.4.17护理问题护理目标护理措施评价9、焦虑：与患者担心疾病预后差反复接受治疗有关2017.4.10。患者能正确对待疾病，配合治疗，住院期间焦虑情绪减轻。1.评估和记录患者焦虑症状，识别问题来源。2.做好心理护理，耐心听患者倾诉，鼓励患者表达心里的悲伤情绪。3.向患者介绍已缓解的典型病例。4.帮助患者认识不良的心理状态对身体的康复不利。5.与患者家属沟通，使患者感受到家属的关心与支持。6.加强对疾病相关知识的宣教。12017.4.16项目评价日期4.104.151.我觉得比平时容易紧张或着急CB2.我无缘无故地感到害怕AB3.我容易心里烦乱或觉得惊恐BB4.我觉得我可能将要发疯BA5.我觉得一切都很好，也不会发生什么不幸BB6.我手脚发抖打颤CA7.我因为头痛、颈痛和背痛而苦恼BA8.我感觉容易衰弱和疲乏DB9.我觉得心平气和，并且容易安静坐着AB10.我觉得心跳得很快AB11.我因为一阵阵头晕而苦恼BA12.我要晕倒发作，或觉得要晕倒似的BA13.我吸气呼气都感到很容易DC14.我的手脚麻木和刺痛BA15.我因为胃痛和消化不良而苦恼DB16.我常常要小便DB17.我的手脚常常是干燥温暖的BC18.我脸红发热BB19.我容