淋巴瘤放疗原则和靶区

淋巴瘤放疗原则和靶区中国医学科学院中国协和医科大学李晔雄肿瘤医院放疗科HL治疗原则HL放疗靶区和剂量NHL的治疗原则结外NK/T细胞淋巴瘤照射靶区和剂量惰性淋巴瘤照射靶区和剂量淋巴瘤放疗原则和靶区HL预后分组的定义EORTC/GELA标准GHSG标准早期HL危险因素A大纵隔B年龄50岁C无B组症状但ESR50;或B组症状和ESR30D4个部位受侵A大纵隔B结外受侵C无B组症状但ESR50;或B组症状和ESR30D3个部位受侵预后分组淋巴细胞为主型NLPHD,膈上CSI-II,无危险因素NLPHD,膈上CSI-II,无危险因素预后好早期HD膈上CSI-II期,无危险因素CSI-II期,无危险因素预后不良早期HD膈上CSI-II期,伴一个或多个危险因素CSI-IIA伴一个或多,危险因素或CSIIB伴C/D,但无A/B晚期HD临床III-IV期CSIIB期伴A*/B*或CSIII-IV期HD的标准治疗原则预后分组定义治疗原则预后极好早期HDLPHD,IA期，无预后不良因素单纯放疗预后好早期HD临床I-II期,无预后不良因素2周期ABVD+IF20Gy或根治性放疗(化疗不能耐受或抗拒)或化疗??预后不良早期HD临床I-II期,有预后不良因素4周期ABVD+IF30Gy晚期HD临床III-IV期6周期ABVD±放疗(PET残存肿瘤时做放疗)早期HD综合治疗化疗周期数研究入组条件例数治疗方案5年FFTF(%)5年OS(%)GHSG-HD10(2010)预后好IA-IIB2882872882872ABVD+IF20Gy2ABVD+IF30Gy4ABVD+IF20Gy4ABVD+IF30Gy91.290.993.192.8P0.0596.696.697.396.9P0.05EORTC-H8UI和II期,预后不良3363333276MOPP/ABV+IF4MOPP/ABV+IF4MOPP/ABV+STNI84(5年)888788(10年)8584EORTCH9U1988-1992I和II期,预后不良3363333276ABVD+IF(36Gy)4ABVD+IF4BEACOPP+IF84(5年)888788(10年)8584预后好早期HD综合治疗化疗周期数RCTGHSGHD10：化疗周期数比较EngertA,etal.NEJM,363:640-652,2010预后好早期HD综合治疗放疗剂量RCTGHSGHD10：放疗剂量比较EngertA,etal.NEJM,363:640-652,2010预后不良早期HD化疗方案RCTABVDvsBEACOPP(3)研究时间入组条件例数研究方案10年EFS(%)10年OS(%)EORTCH9U1988-1992预后不良,临床I-II期3363333276ABVD+IF(36Gy)4ABVD+IF4BEACOPP+IF84(5年)888788(10年)8584GHSGHD11(Eich,2010)1998-2003预后不良,临床I-II期3563473413514ABVD+IF(30Gy)4ABVD+IF(20Gy)4BEACOPP+IF(30Gy)4BEACOPP+IF(20Gy)85.3(5)81.1*87.086.8*P0.0594.3(5)93.894.695.1P0.05GHSGHD14(vonTresckow,2012)2003-2008预后不良,临床I-II期7277044ABVD+IF(30Gy)2BEACOPP+2ABVD+IF87.7(5)94.8P0.00197.0(5)97.0P=0.73预后不良早期HD综合治疗化疗周期数RCTGHSGHD11：化疗方案和剂量比较EichHT,etal.JCO,28:4199,2010最少最有效化疗周期数早期HD的综合治疗预后好早期：2周期和4周期ABVD方案相同GHSGHD10预后不良早期：4周期和6周期ABVD或MOPP/ABV方案疗效相同GHSGHD11EORTCH8U和H9USEER:结果KoshyM,etal.IJROBP,82:619-625,2012NCI数据库：26%美国人口，17个癌症登记中心I-II期HL:1988-2006年龄≥20岁LPHL和III-IV期除外12467例病人,51.5%接受放疗早期HD单纯化疗应用对预后的影响SEER:接受放疗的比例KoshyM,etal.IJROBP,82:619-625,2012早期HD单纯化疗应用对预后的影响1988-199162.9%2004-200643.7%接受放疗病人有更多预后不良因素:II期、结外受侵、B症状、淋巴细胞富有或结节硬化型。SEER:生存率KoshyM,etal.IJROBP,82:619-625,2012早期HD单纯化疗应用对预后的影响5年OS:87%5年OS:76%5年CSS:94%5年CSS:88%NCDB:结果NationalCancerDataBase：70%美国新发癌症病人，1500所医院I-II期经典HL:2003-2011LPHL和III-IV期除外27343例病人20600例治疗选择分析,50.5%单化,49.5%CMT9296例结果分析(2003-2006),3821单化,4797CMT早期HD单纯化疗应用对预后的影响OlszewskiAJ,etal.JCO,33:625-33,2015NCDB:结果OlszewskiAJ,etal.JCO,33:625-33,2015早期HD单纯化疗应用对预后的影响综合治疗单纯化疗P未调整94.7%83.7%0.001PSM配对94.6%90.9%0.001早期HD2-3周期化疗后PET阴性不做放疗仍有较高的局部区域复发风险RAPID:预后好(IA-IIA,大肿块除外)预后良好：3ABVDvs.3ABVD+INRTEORTC预后良好：4ABVDvs.3ABVD+INRT预后不良:6ABVDvs.4ABVD+INRTRaemaekers,JMM,etal.JCO,2014EORTC/LYSA/FILH10:入组条件早期HLPET指导下单纯化疗和IN照射RCT预后好或不良I-II期15-70岁PET2010-4-19中期分析1137例Raemaekers,JMM,etal.JCO,2014EORTC/LYSA/FILH10:结果早期HLPET指导下单纯化疗和IN照射RCT研究组例数EventsHR(CI)P1年PFS(%)预后好组放疗组未放疗组1881931919.36(2.5-35.7)0.01710094.9预后不良组放疗组未放疗组25126871612.42(1.35-4.36)0.02697.394.7PET阴性早期HL单纯化疗有更多的早期进展HD的近代放疗技术化疗后做IFRT/INRT/ISRT而不是扩大野照射放疗剂量降低45-50Gy→≤30Gy降低了长期毒副作用扩大野(EFRT)40Gy根治放疗受累野(IFRT)20-30Gy受累淋巴结(IN/ISRT)20-30Gy综合治疗综合治疗研究入组条件例数治疗方案5年无病生存率(%)5年总生存率(%)French-CopI和II期,预后不良82913MOPP+IF+3MOPP3MOPP+EF+3MOPP87939291Italian-Milan所有临床I和II期68654ABVD+IF4ABVD+STNI94(TTP)979493GHSG-HD8预后不良IA/IIA和IIIA期5325324COPP/ABVD+IF4COPP/ABVD+EF84.285.892.490.8EORTC-H8UI和II期,预后不良3363333276MOPP/ABV+IF4MOPP/ABV+IF4MOPP/ABV+STNI84(EFS)888788(10)8584早期HD综合治疗的受累野照射CampbellBA,etal.JCO,26:5170-5174,2008早期HL化疗后的受野淋巴结照射(INRT)加拿大:结果扩大野(EF):根治性放疗全淋巴结照射(TNI)次全淋巴结照射(STNI)倒Y野:锄形野+盆腔野斗蓬野、锄形野、盆腔野受累野(IFRT):化疗后放疗受累淋巴结照射(INRT)受累部位照射(ISRT)HD照射野定义HD扩大野照射STNITNI受累野定义基本原则治疗一个区域，而非治疗具体的淋巴结。主要受累野区域:单侧颈部、纵隔和肺门、腋窝（包括锁骨上下淋巴结）、脾、腹主动脉旁和腹股沟淋巴结.使用化疗前受侵部位和体积概念。纵隔和腹主动脉旁淋巴结，应使用化疗后缩小的体积。锁骨上淋巴结被认为是颈淋巴区域的一部分。所有界线必须容易钩划，大部分为骨性标记。确定射野时，需明确化疗前和化疗后淋巴结部位和大小。IF:盆腔野上界:L4下缘，中线左右各旁开4cm外界:股骨大转子垂直向下下界:股骨小转子下5cm内界:闭孔中线，耻骨联合上缘上2cm侵犯部位：双盆腔和腹股沟淋巴结靶区：盆腔和双腹股沟INRT和ISRT的基本原则放疗是综合治疗的一部分CT、PET/CT或MRI定位根据化疗前CT或PET确定GTV侵犯区域CTV根据化疗前GTV范围外放2-5cm不做大范围预防照射相邻受侵淋巴结间隔超过5cm,可以分别照射ITV根据4D-CT定位确定PTV根据摆位误差等确定INRT和ISRT的差别INRT化疗前放疗体位下做PET,确定肿瘤侵犯范围,照射野更小ISRT化疗前常规CT检查,未做PET,照射野相对较大HD近代放疗技术—ISRTSpechtL,etal.IJROBP,89:854-62,2014化疗前GTVCT化疗前GTVPET化疗后GTVCT化疗后GTVPETHD近代放疗技术—ISRTSpechtL,etal.IJROBP,89:854-62,2014化疗后CT定位情况下根据PET或CT确定的CTVHD近代放疗技术—ISRTSpechtL,etal.IJROBP,89:854-62,2014HD近代放疗技术—ISRTSpechtL,etal.IJROBP,89:854-62,2014HD近代放疗技术—ISRTSpechtL,etal.IJROBP,89:854-62,2014纵隔受侵早期HD的IMRT入组条件纵隔受侵I-II期HLABVD4-6周期IF-RTIMRT2005-2009:52例LuNN,etal.IJROBP,inpress,2012中国医学科学院肿瘤医院放疗科纵隔受侵早期HD的IMRTLuNN,etal.IJROBP,inpress,2012中国医学科学院肿瘤医院放疗科0122436486072020406080100ATime(months)LocalControl(%)0122436486072020406080100OSPFSBTime(months)Survival(%)3年LC:97.9%3年OS:100%3年PFS:96%中位随诊3年纵隔受侵早期HD的IMRTLuNN,etal.IJROBP,84:210,2012中国医学科学院肿瘤医院放疗科靶区PTV1PTV2(补量区)体积1555ml351ml中位平均剂量37.5Gy42.1Gy中位最大剂量44.8Gy45.9Gy中位最小剂量21.2Gy32.2Gy90%处方剂量体积0.4%0.1%95%处方剂量体积1.3%0.5%纵隔受侵早期HD的IMRTLuNN,etal.IJROBP,84:210,2012中国医学科学院肿瘤医院放疗科正常组织双肺食管心脏左心室平均剂量(Gy)13.827.216.810.6V5(%)75.1———V10(%)55.8———V15(%)39.076.5——V20(%)25.972.7——V30(%)11.461.423.5—D50(Gy)—33.015.87.5D80(Gy)—10.02.52.0纵隔受侵早期HD的IMRT中国医学科学院肿瘤医院放疗科正常组织平均接受50%体积照射剂量(Gy)接受80%体积照射剂