激素治疗知情同意书

激素治疗知情同意书患者姓名：性别：年龄：病历号：疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有，需要进行激素治疗。激素治疗是目前治疗类风湿关节炎、重症系统性红斑狼疮、血管炎、皮肌炎以及其他自身免疫疾病的常用手段之一，是迅速控制和缓解病情以挽救生命或重要器官功能的必要治疗措施。治疗方案潜在风险和对策激素治疗可能发生的风险如下：1）出现感染的机率和风险可能增加，如：结核、病毒、细菌、霉菌感染。2）可能出现血糖、血脂异常，如继发糖耐量异常或继发糖尿病。3）可能出现继发性高血压、水钠潴留、充血性心力衰竭。4）可能出现肢体脂肪重新分布、向心性肥胖等。5）可能出现反酸、烧心，严重者可能出现消化道溃疡、消化道出血。6）可能出现骨质疏松、股骨头坏死等。7）可能出现继发性精神改变（兴奋、烦躁、失眠、抑郁、淡漠、幻觉、妄想等）。8）可能有较小的机率出现青光眼、视乳头水肿或白内障加重等眼部情况。9）可能有较小的机率出现过敏反应。10）可能有较小的机率出现激素耐药、治疗效果不理想。11）年龄较大，患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、精神神经系统疾病或既往有结核、肝炎等慢性感染性疾病患者，以上这些风险可能会加大。12）在治疗中或治疗后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。根据我个人的病情，我可能出现以上未包括在上述所交代情形意外的风险：特殊提示：该手写的部分内容，是针对每一个不同患者所做的特别告知，请签字时，予以注意。患者知情选择1.我的医生已经告知我将要进行的治疗后可能发生的并发症和风险，可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。2.我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。3.我并未得到治疗百分之百成功的许诺，我自愿同意实施激素治疗。患者（或授权委托人）签名：签名日期：年月日如果患者无法（指患者意识不清且无授权委托人）签署知情同意书，请其近亲属在此签名。患者近亲属签名：与患者关系：签名日期：年月日告知医生签名：签名日期：年月日