癌痛规范化治疗

癌痛规范化治疗让癌症患者免受疼痛的折磨，已经成为国家药品管理政策和医疗水平的标志之一WHO把一个国家医用吗啡消耗量作为衡量这个国家癌痛控制状况的重要指标癌痛的现状全世界每年约有1700万新发肿瘤患者，癌性疼痛占疼痛总数的85%。新诊断的病人约25%出现疼痛接受治疗的50%癌症病人有不同程度的疼痛70%的晚期癌症病人认为癌痛是主要症状癌痛对癌症患者的影响癌痛对癌症患者及其家属是一种折磨癌痛得不到有效控制：加速肿瘤的发展影响睡眠食欲下降免疫力下降慢性剧烈疼痛得不到缓解，会发展成为顽固性癌痛，成为一种疾病孤独、绝望，导致自杀•对于晚期病人镇痛是提高患者生活质量极为重要的手段返回疼痛：第五生命体征1995年，美国疼痛学会首先提出将疼痛列为第五大生命体征2002年第10届国际疼痛大会上达成共识脉搏、呼吸、血压、体温、疼痛疼痛是一种疾病，而不仅仅是一种症状疼痛已被列为人体第五大生命体征癌性疼痛都是恶性肿瘤晚期表现，是慢性疼痛患者说痛就是痛！第十届世界疼痛大会2002疼痛控制不好的原因世界卫生组织的阶梯治疗使用普遍，疼痛控制依旧未达到最佳状态足量使用镇痛药物的障碍缺乏规范化镇痛的理念慢性疼痛的治疗单一化由卫生部主办，CSCO承办，萌蒂（中国）协办的“癌痛规范化治疗示范病房”是三阶梯原则的具体执行疼痛的常见分类按照疼痛时间和性质分为急性疼痛和慢性疼痛，慢性疼痛分为慢性非癌痛和慢性癌痛，按照病理生理学分为伤害感受性疼痛（躯体痛和内脏痛）和神经病理性疼痛。癌痛规范化评估是前提疼痛必须常规评估疼痛必须量化评估疼痛必须全面评估疼痛必须动态评估必须提供社会心理支持必须提供患者教育材料癌痛动态评估癌痛患者入院后，医师及护士在8小时内完成对患者的全面疼痛评估，并动态评估疼痛程度、性质变化，观察爆发性疼痛发作情况，疼痛减轻或加重相关因素及不良反应等，并予相应处理；病程记录应体现对疼痛的评估和处理，有疼痛护理单，病床旁有疼痛评分脸谱图；能够根据患者病情变化适时调整癌痛治疗方案。对癌痛患者动态评估率不低于90%。疼痛评分法数字分级法脸谱法主诉疼痛程度分级法(VRS)1.数字分级法(NRS)：使用《疼痛程度数字评估量表》对患者疼痛程度进行评估。将疼痛程度用0-10个数字依次表示，0表示无疼痛，10表示最剧烈的疼痛。交由患者自己选择一个最能代表自身疼痛程度的数字，或由医护人员询问患者：你的疼痛有多严重?由医护人员根据患者对疼痛的描述选择相应的数字。按照疼痛对应的数字将疼痛程度分为：轻度疼痛（1-3），中度疼痛（4-6），重度疼痛（7-10）。无可以睡眠无法剧痛入睡受影响入睡痛0123456789102.面部表情疼痛评分量表法：由医护人员根据患者疼痛时的面部表情状态，对照《面部表情疼痛评分量表》进行疼痛评估，适用于表达困难的患者，如儿童、老年人，以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者。面部表情疼痛评分量表如下：3.主诉疼痛程度分级法(VRS)：根据患者对疼痛的主诉，将疼痛程度分为：•轻度疼痛：有疼痛，但可以忍受能正常生活，睡眠不受干扰•中度疼痛：疼痛持续出现，无法忍受，要求使用止痛药物，睡眠受干扰•重度疼痛：疼痛剧烈，睡眠严重受干扰，出现自主神经紊乱或被动体位评估、滴定、再评估对于癌性疼痛，评估及滴定的过程不是一次性的，是需要贯穿于整个疼痛治疗过程中的疼痛治疗的目标：有效安全缓解癌痛患者疼痛评分≤3分24小时爆发性疼痛频率≤3次目标24小时内需要解救药物≤3次尽可能在24小时内控制疼痛最终目标是：无痛睡眠，无痛休息，无痛活动。癌痛药物的规范化使用物理治疗心理治疗药物治疗神经传导阻滞植入设备外科治疗非甾体抗炎药甾体类药物麻醉药抗抑郁药和抗惊厥药（辅助止痛药）非阿片类药物NSAIDs±辅助药物弱阿片类药物±NSAIDs±辅助药物强阿片类药物±NSAIs±辅助药物轻度疼痛1-3分中度疼痛4-6分重度疼痛7-10分至疼痛消失0分WHO癌痛三阶梯原则WHO癌痛三阶梯止痛内容口服给药（首选）按时给药按阶梯给药个体化给药注意具体细节三阶梯镇痛的原则不同时使用两种或以上非甾体类消炎药不同时使用作用时间和机制重叠的两种阿片类药物二阶梯弱化，一阶梯药物效果可直接上三阶梯一阶梯可以和三阶梯联合2012NCCN指南提出：弱化二阶梯用药，提示避免使用曲马多、可待因由于：曲马多即使达到每日最大剂量400mg，镇痛作用依然弱于其他阿片类药物。可待因本身没有镇痛作用，其依靠进入体内转化为吗啡、吗啡6-葡糖苷酸起到镇痛作用，应该避免。为什么推荐吗啡治疗癌痛？吗啡在大多数国家和地区可以得到，且价格不昂贵。对其体内过程、作用机制了解研究较深:•药代动力学方面•药效与副作用方面•已有吗啡解毒药可随时增加剂量起作用时间与半衰期相等可经多途径给药:口服、皮下、静脉等为什么要推荐口服首选？口服简单、经济、方便药物吸收规律，医生易于掌控疗效切确，安全性高，值得信赖易于调整剂量患者最易接受，长期应用依从性高，独立性高给药途径的选择——口服vs.贴剂口服给药为癌痛药物止痛治疗中最常见的给药途径，癌痛规范化治疗≥80%为口服首选1。各指南均推荐口服给药为治疗的最佳选择口服是癌痛治疗的最佳选择能口服的患者尽量选择口服原则：尽量采用创伤小、简便、安全的给药途径原则：尽量采用创伤小、简便、安全的给药途径•NCCN指南推荐羟考酮作为中重度癌痛治疗的一线药物；•NCCN不推荐首选芬太尼贴剂，为二线用药！芬太尼只能用于吗啡耐受（即释吗啡片60mg/d）的患者为什么避免首选芬太尼贴剂？起效慢不易调整剂量贴剂的弊端安全性差只能用于阿片耐受患者芬太尼贴剂的弊端出汗—芬太尼贴剂脱落洗浴—需要特别小心皮肤过敏—红、肿、痒贴片上需要标记时间才记住的烦恼贴剂所受影响因素较多，医生不易掌控，如：个体差异、皮下脂肪的厚薄等，使得剂量不易掌控，疗效受到影响NCCN成人癌痛指南警示发热、用热灯或电热毯加热，会加速芬太尼贴剂的释放，应尽量避免使用贴剂所受影响因素较多，医生不易掌控，如：个体差异、皮下脂肪的厚薄等，使得剂量不易掌控，疗效受到影响芬太尼透皮贴剂相关的信息：定位：晚期不能口服患者的最后选择禁用于急性痛和术后痛禁用于发热患者，因为发热或局部加热会促进芬太尼贴剂的吸收芬太尼透皮贴剂只能用于阿片类药物耐受的患者只能用于稳定疼痛的控制说明书指出：〉6贴即超过300ug/h时建议改换其它的药物止痛芬太尼透皮贴剂说明书相关的信息：皮肤部位：芬太尼贴剂贴在皮肤较厚处(80μm)与平均厚度处相比，血浆浓度低1/3；贴在较薄部位(20μm)与平均厚度处相比血浆浓度高5倍。体温或外界温度：温度增高可增加皮肤渗透性，增强芬太尼的代谢及消除；药代动力学模拟研究显示：患者体温40℃时，芬太尼血药浓度可升高约33%皮肤水化程度、pH值、种属及对贴膜加压等因素皆影响芬太尼经皮吸收而使药代学发生改变。贴前清洁皮肤时若使用肥皂、溶剂或洗涤剂，会影响药物吸收，直接影响止痛效果剂量转换盐酸吗啡注射液：硫酸吗啡缓释片=1:3盐酸吗啡注射液：吗啡即释片=1:3盐酸羟考酮缓释片：硫酸吗啡缓释片=1:1.5-2.02.5mg芬太尼透皮贴剂=60mg硫酸吗啡缓释片未使用阿片类药物患者初始应用短效阿片类药物未使用阿片类药物患者初始应用短效阿片类药物口服吗啡即释片5-10mg（5-15mg）给药60分钟后评估疗效：1.评分未变或增加→剂量增加50%--100%2.评分降至4-6分→重复前剂量3.评分降至1-3分→观察，最初24小时内按当前有效剂量按需给药计算24小时总量，次日换算成长效吗啡片分2次q12h口服，按时给药未使用阿片类药物患者初始应用短效阿片类药物皮下注射或静脉注射吗啡2-5mg给药30分钟或15分钟后评估疗效：1.评分未变或增加→剂量增加50%--100%2.评分降至4-6分→重复前剂量3.评分降至1-3分→观察，最初24小时内按当前有效剂量按需给药计算24小时总量，次日换算成长效吗啡片分2次q12h口服，按时给药CCN指南剂量滴定中当前有效剂量是什么？当前有效剂量指的是：前一次控制疼痛的有效剂量阿片类药物耐受患者的疼痛处理阿片类药物耐受患者的疼痛处理（处理爆发痛）第一次爆发痛处理计算前24小时所需阿片类药总量，换算成速效吗啡制剂，给予总量的10%-20%（注意静脉制剂与口服制剂比例，静脉：口服=1:3）口服给药60分钟后、皮下注射30分后评估疗效：1.评分未变或增加→剂量增加50%--100%2.评分降至4-6分→重复前剂量3.评分降至1-3分→观察，等下次爆发痛再给，24小时内按照当前有效剂量给药阿片类药物耐受患者的疼痛处理第二次爆发痛处理(前24小时所需吗啡总量+第一次爆发痛解救量)*(10%-20%)第三次爆发痛处理(前24小时所需吗啡总量+前2次爆发痛解救量)*(10%-20%)第四次爆发痛处理(前24小时所需吗啡总量+前3次爆发痛解救量)*(10%-20%)24小时内发生三次以上爆发痛，下一个24小时长效吗啡制剂需调整为：前24小时长效吗啡总量+前24小时爆发痛时所有吗啡的用量24小时爆发痛两次是否需要增量24小时爆发痛两次，根据3-3-3原则，原则上不需要处理，但如果连续3天一直出现2次爆发痛，建议根据NCCN指南要求增加常规剂量，以达到更为理想的镇痛效果.（如果患者要求无痛生活，那么就算只有一次爆发痛也可酌情增加25%的剂量）阿片类药物剂量滴定需熟练掌握的数据吗啡的半衰期是3.5~4小时解救量（全天总量10%~20%）芬太尼贴剂18h内残留50%静脉注射15分钟时评估皮下注射30分钟时评估口服60分钟时评估“剂量个体化”是成功控制癌痛的关键癌痛规范化治疗注意事项1注射剂不宜长期用于慢性癌痛,例如:杜冷丁等2非甾体类抗炎药不宜长期用于慢性癌痛3两个非甾体类抗炎药物不宜联合应用4复方制剂不宜长期用于慢性癌痛,例如:氨酚羟考酮片等5两个长效阿片类药物不宜联合使用6芬太尼贴仅适用于阿片耐受或不宜口服患者7阿片类药物应尽早和足量使用8阿片类药物不良反应要尽早预防和积极处理盐酸哌替啶不能长期用于癌痛治疗的主要原因是什么？弱：镇痛作用仅为吗啡的1/8-1/10。长：体内代谢半衰期13-18小时。短：作用时间仅2.5-3.5小时。盐酸哌替啶不能长期用于癌痛治疗的主要原因是什么？易产生副作用，代谢产物去甲哌替啶毒性增强了1倍，主要为-轻者：烦躁、焦虑、肌颤、抽搐—全身-重者：癫痫大发作—中枢-心脏：致命性正性频率：心率加快负性肌力：心肌收缩减弱，体位性低血压纳洛酮不能拮抗哌替啶WHO不把哌替啶作为推荐用药对乙酰氨基酚的最大剂量、最大疗程？中国药典：对乙酰氨基酚不宜超过2g/天,镇痛不宜超过10日对乙酰氨基酚有严重的肝肾损害！及时、有效干预阿片类药物的副反应便秘恶心呕吐嗜睡及过度镇静呼吸抑制尿潴留瘙痒眩晕体位性低血压其中只有便秘不能耐受，余不良反应1周后大部分可缓解阿片类药物不良反应中便秘如何处理便秘是所有阿片类药物不良反应中唯一不能耐受的，应以预防为主。预防性用药：刺激性泻药＋大便软化剂（果导片、杜秘克、通便灵）阿片类药物增加，泻药剂量也应增加增加液体摄入增加膳食纤维如果条件允许，适当参加锻炼如果出现便秘或便秘持续存在可进行相应的处理吗啡过量→呼吸抑制呼吸次数减少8次/分，或潮气量减少针尖样瞳孔心动过缓、血压下降BP80/50mmHgPaCO2＞50mmHg持续氧饱和度低于90%吗啡过量药物解救如何解救？停用阿片类药物通畅呼吸道，立即给氧10L/min，心电监护，9mlNS+0.4mg纳洛酮慢推，每隔30秒—60秒给予患者1ml-2ml（0.04-0.08mg），直至症状改善，一旦呼吸稳定，减少或停用重复给药三次，如果10分钟无效，而纳洛酮的剂量达到了1mg，考虑导致神智改变的其他因素国内外成瘾