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南京医科大学附属xx医院护理计划单姓名xxx科别外科病区十床号34住院号日期护理问题护理目标、措施评价签名2014-06-0516:002014-06-0516:001.焦虑：与担心手术预后，影响生活有关2.知识缺乏:缺乏手术知识和疾病相关饮食知识目标：患者保持情绪稳定，积极配合积极配合治疗及护理。措施:1、正确评估引起患者焦虑的原因，教会患者自我调节情绪、减轻焦虑的方法，如听音乐，多与人交谈、读书等。2.说明术后常见并发症吻合口瘘发生的原因，采取的措施及治疗过程。3.请相同疾病、情绪乐观、恢复较好的术后患者介绍自己的经验。4.详细解答患者所提出的问题，尽量满足患者的需求。护理目标：患者了解手术方式及麻醉方式。措施：1.向患者讲解术前准备的内容及必要性，告知患者术中配合要领。2、告知患者平时饮食应摄入些高蛋白、高维生素类易消化的食2014-06-0916:00患者能够保持情绪稳定，主动配合治疗、护理2014-06-0916:00患者了解手术过程及相关疾病饮食知识，能积极配合完成术前准备南京医科大学附属xx医院护理计划单姓名xxx科别外科病区十床号34住院号日期护理问题护理目标、措施评价签名2014-06-1015:003.疼痛：与手术创伤、切口及引流管有关4.潜在生命体征的改变：与手术创伤品。禁食辛辣刺激的食品，饮食尽量清淡，少吃油腻食物,多吃新鲜蔬菜水，增加饮食中纤维素的摄取。目标：患者主诉疼痛缓解或可耐受。措施：1、加强心理护理，说明疼痛原因，主动关心病人。2、加强病房管理，严格执行病房探陪制度，减少外界刺激。加强基础护理，为患者提供安静舒适的住院环境。3、指导患者家属分散病人注意力，如：聊天，听音乐等降低患者对疼痛的感受性4、术后6小时予半卧位，介绍腹部切口张力缓解疼痛。55、指导患者有效咳嗽。妥善固定引流管，予管路护理，教会病人如何缓解因翻身活动时管道摩擦引起的疼痛。目标：患者生命体征能得到有效监测，如有异常，及时处理。患者主诉疼痛缓解患者生命体征能够得到及时南京医科大学附属xx医院护理计划单姓名xxx科别外科病区十床号34住院号日期护理问题护理目标、措施评价签名有关5.生活自理能力下降：与术后活动受限有关6.舒适度的改变：与留置引流管，切口疼痛有关措施：1.遵医嘱心电监护应用。2.及时监测生命体征，如有异常，及时通知医生并妥善处理。3.保持呼吸道通畅，予吸氧3L/分。4.注意观察切口有无渗血、渗液。保持引流管通畅注意观察引流液的颜色、性质、量变。目标：患者的生活需要能及时得到满足、逐步提高自理能力。措施：1.加强巡视病人，发现需要及时得到满足。2.协助患者床上翻身活动，保持皮肤清洁。3.将床头铃及用物放在其触手可及的地方。目标：病人疼痛减轻，不舒适感得到缓解，在可耐受范围内。措施：1.遵医嘱应用镇痛泵，减轻疼痛。2.协助患者取舒适卧位，予腹带应用，松紧适监测和处理患者的需求能够得到基本满足患者舒适度增加，可下床活动南京医科大学附属xx医院护理计划单姓名xxx科别外科病区十床号34住院号日期护理问题护理目标、措施评价签名7.清理呼吸道低效：与病人怕伤口疼或裂开不敢咳嗽有关8.引流管效能的改变：与引流管扭曲受压有关宜，减轻腹部伤口张力。4.妥善固定各管道，防止牵拉。目标：病人能有效咳痰，保持呼吸道通畅。措施：1.遵医嘱雾化吸入Bid。2.协助病人翻身拍背咳痰。3.指导患者正确咳痰的方法和技巧，鼓励病人咳痰。目标：1.保持引流管通畅。2.让患者及家属了解留置管道的目的及意义。措施：1.妥善固定个管道，防止扭曲、受压和脱出。2.每日更换引流袋，观察其颜色性质及量。如有异常，及时通知医生，并处理。3.告知患者及家属留置管道的重要性，不得擅自拔出。病人呼吸道通畅，并能自行咳出痰液患者各引流管引流效能良好南京医科大学附属xx医院护理计划单姓名xxx科别外科病区十床号34住院号日期护理问题护理目标、措施评价签名9.排尿模式改变：与留置尿管有关10.潜在电解质紊乱：与禁食有关目标：患者置管期间无尿路感染，拔出后小便能自解，掌握膀胱功能锻炼的方法。措施：1.术前指导训练床上大小便。2.妥善固定导尿管，保证有效引流。3.注意观察小便的性质、颜色、量的变化。4.术后一天夹住尿管，定时开放训练膀胱张力。5.术后指导进行提肛肌训练，增强膀胱括约肌的控制力。目标：营养状况良好，禁食期间营养物质得到补充。措施：1.遵医嘱静脉补充电解质。2.遵医嘱及时留取电解质标本。3.密切观察患者有无电解质紊乱的现象。如：低钾——无力，腹胀，低钙——抽搐，低钠——水肿等。患者留置导尿期间，无尿路感染。患者未出现电解质紊乱现象。南京医科大学附属xx医院护理计划单姓名xxx科别外科病区十床号34住院号日期护理问题护理目标、措施评价签名11.潜在并发症：出血12.潜在并发症：切口感染目标：护士及时发现出血并通知医生处理。措施：1.遵医嘱予观察并记录生命体征。2.保持引流管通畅，避免管道脱落、受压、扭曲、堵塞等，每日更换引流袋。观察引流液的量、色及性质。若血性液体100ml/h，通知医生，及时处理。3.观察伤口敷料有无渗血，如敷料湿透应及时通知医生处理。目标：肠道细菌复杂，手术创伤。措施：1.遵医嘱给予抗感染及营养支持治疗；2.密切观察生命体征的变化尤其是体温变化；3.保持敷料干燥，观察切口愈合情况；病人无出血征象。腹部切口无异常变化。南京医科大学附属xx医院护理计划单姓名xxx科别外科病区十床号34住院号日期护理问题护理目标、措施评价签名13.相关知识缺乏：目标：病人选择适当的饮食调节大便的方法。措施：1.饮食指导：注意饮食卫生，进食易消化食物，减少吃豆类、洋葱、大蒜等产气太多的食物，不吃生、冷、硬的食物：生活规律，养成定时大便的习惯。2.避免腹内压过高，如剧烈咳嗽，以免结肠黏膜脱出。患者能正确掌握饮食护理