眼底病与全身病

常见眼底病与全身病的诊治眼睛—心灵的窗口眼底—全身病的窗口玻璃体视网膜眼底肉眼观正常眼底全貌视网膜分层神经上皮层（9层）色素上皮层（1层）眼底内面观视网膜解剖视网膜中央血管系统两个血管系统睫状血管系统视网膜中央动脉（内5层）视网膜的血管睫状后短动脉（外5层）神经纤维层—视网膜中央动脉视盘血管筛板及筛板前—睫状后短动脉视网膜血液供应两个屏障内屏障血—视网膜屏障，内皮细胞（闭锁小带+周细胞）外屏障脉络膜—视网膜屏障，RPE间紧密连接视网膜屏障视网膜形态学检查视网膜功能检查眼底检查视网膜形态学检查直接眼底镜前置镜三面镜间接眼底镜眼底照相OCT荧光血管造影(FFA)吲哚青绿造影（ICGA）正常视网膜形态视盘淡红色圆形或竖椭圆形边界清晰C/D≤0.3黄斑后极部颜色较暗中央无血管中心凹反光视网膜血管管径匀称A/V＝2/3终末血管黄斑上下血管弓不交叉眼底血管检查正常眼底FFA（视网膜血管）正常眼底ICGA（脉络膜血管）视力视野眼电图（EOG）视网膜电图（ERG）视皮质诱发电位（VEP）对比敏感度暗适应/色觉/Amsler表视网膜功能检查眼底基本病变视网膜水肿视网膜出血视网膜渗出视网膜色素改变视网膜增生性病变视网膜水肿细胞性水肿视网膜动脉阻塞，血流突然中断，视网膜神经上皮缺血、缺氧、混浊、水肿，呈灰白色。视网膜水肿细胞外水肿内屏障破坏处渗漏,荧光素渗漏，花瓣样外观。视网膜出血视网膜前出血内界膜和神经纤维层之间，多位后极部，较大，半圆形或新月形，液平面。视网膜出血视网膜浅层出血神经纤维层，出血沿神经纤维层走向分布，火焰状或线状，鲜红色。视网膜出血视网膜深层出血内核层，出血沿细胞走向垂直空隙延伸，细点状或墨迹状，暗红色。视网膜出血视网膜下出血神经上皮下，色稍红；色素上皮下，黑红色，境界清楚，易误诊为“脉络膜肿瘤”。硬性渗出软性渗出视网膜渗出硬性渗出原因：血—视网膜屏障受损，长期的视网膜神经上皮水肿吸收后，脂质或脂蛋白和变性的巨噬细胞等沉着。形态：常位于后极部，呈黄色颗粒状，边界清，位于黄斑部可呈星芒状。视网膜渗出视网膜渗出软性渗出原因：毛细血管闭塞致视网膜局部缺血、缺氧，神经纤维的轴浆运输阻断,轴浆和变性的细胞器积聚。形态：棉絮状白色斑，边界不清。色素脱失色素沉着视网膜色素改变视网膜增生性病变视网膜前膜视网膜下膜眼底病症状视物变形眼底病症状眼前黑影视网膜动脉阻塞RetinalArteryOcclusion（RAO）病因血管栓塞(胆固醇栓子、血小板纤维蛋白栓子、钙化栓子、其他栓子)血管痉挛（各种原因诱发，常有偏头痛）血管壁的病变和血栓形成（动脉硬化、各种炎症产生动脉）血管外部压迫（各种原因引起眼压或眶压升高炎）口服避孕药分类视网膜中央动脉阻塞(CRAO)视网膜分支动脉阻塞(BRAO)临床表现(完全性/不完全性阻塞)症状发病前一过性黑朦的病史（先兆症状）无痛性单眼视力聚降（主要症状）体征患眼瞳孔散大，直接光反应消失，间接光反应灵敏视网膜水肿（白）视网膜动脉变细（细）黄斑樱桃红斑（红）视网膜中央动脉阻塞(CRAO)FFA动脉充盈延迟静脉回流时间延长动脉细或串珠状视网膜中央动脉阻塞(CRAO)视网膜分支动脉阻塞(BRAO)临床表现症状视力不同程度的下降视野相应区域有阴影体征阻塞区域视网膜水肿(颞上分支)阻塞区域动脉变细FFA病变局限于分支供血区动脉充盈时间延长阻塞的血管荧光缺损。视网膜分支动脉阻塞(BRAO)治疗眼科的危急症分秒必争及时抢救！超过90分钟将发生不可逆性损害目的—尽早恢复视网膜血液循环及功能治疗原则扩张血管（硝酸酯类，中成药）吸氧降低眼压（眼球按摩，前房穿刺，药物）抗凝剂（阿斯匹林，潘生丁）改善微循环（血栓通、葛根素）营养神经用药治疗原发病视网膜动脉阻塞特点常见的可致盲的视网膜血管疾病多见于50岁以上的中老年人视网膜静脉阻塞RetinalVeinOcclusion（RVO）病因血管壁的改变（视网膜动脉硬化、视网膜静脉炎症）血液流变学的改变血小板数量增高、聚集性增强全血粘度和血浆粘度增高凝血因子和抗凝血因子异常纤溶酶原异常—缺乏或功能异常纤溶酶原激活剂：t-PA↓纤溶酶原抑制剂：PAI↑血流动力学的改变视网膜动脉灌流不足视网膜静脉回流受阻其他因素外伤—眼挫伤过度疲劳视网膜静脉阻塞RetinalVeinOcclusion（RVO）分类视网膜中央静脉阻塞(CRVO)视网膜分支静脉阻塞(BRVO)分型非缺血型缺血型视网膜静脉阻塞RetinalVeinOcclusion（RVO）视网膜静脉阻塞RetinalVeinOcclusion（RVO）非缺血型缺血型形态学静脉扩张迂曲较轻严重出血、水肿较轻严重棉绒斑较轻严重荧光造影无毛细血管无灌注区广泛毛细血管无灌注区功能学视力≥0.05≤0.05RAPD无明显视野损害较少损害较明显ERG-b≥正常值60%≤正常值60%虹膜新生血管无约60%病例新生血管性青光眼无约45%病例临床表现症状视力不同程度下降体征静脉扩张、迂曲火焰状出血视网膜水肿、渗出视盘水肿晚期可出现新生血管视网膜中央静脉阻塞(CRVO)FFA静脉迂曲扩张充盈时间延迟，片状出血形成荧光遮蔽，毛细血管迂曲扩张荧光渗漏，毛细血管闭塞无灌注区，黄斑点状或弥漫荧光渗漏或花瓣状渗漏。视网膜中央静脉阻塞(CRVO)非缺血型CRVO缺血型CRVO视网膜中央静脉阻塞(CRVO)视网膜分支静脉阻塞(BRVO)临床表现症状视力不同程度下降体征多发生于动静脉交叉处，病变局限于分支引流区域，火焰状出血，阻塞的静脉迂曲扩张，视网膜、黄斑水肿、棉绒斑。非缺血型BRVO缺血型BRVO视网膜分支静脉阻塞(BRVO)治疗目的改善微循环防止或减少严重并发症如牵引性视网膜脱离、新生血管性青光眼及黄斑囊样水肿治疗原则病因治疗药物（抗凝、纤溶、抗血小板聚集、中成药等）视网膜光凝（预防新生血管，治疗黄斑水肿）手术（视网膜动静脉鞘切开）并发症治疗视网膜静脉阻塞(RVO）病因(光照、营养、遗传、代谢)分类干性（萎缩性）湿性（渗出性）年龄相关性黄斑变性（AMD）临床表现症状视力缓慢下降、视物变形体征后极部大小不一、边界不清的黄白色玻璃膜疣，黄斑区色素紊乱，中心凹反光点消失，晚期后极部视网膜有边界清楚的地图样萎缩区。干性年龄相关性黄斑变性临床表现症状视力较快下降，双眼先后发病体征反复渗出、出血、机化、瘢痕（早期、渗出期、瘢痕期）湿性年龄相关性黄斑变性治疗早期：戒烟、避免阳光照射、服用深海鱼油干性型目前没有理想的治疗方法湿性型激光治疗：光动力疗法（PDT）,经瞳孔温热疗法（TTT）Anti-VEGF治疗其他治疗靶年龄相关性黄斑变性（AMD）中心性浆液性脉络膜视网膜病变(CSC)发病机理视网膜屏障功能障碍临床表现症状多见于青年男性，单眼或双眼受累，视物模糊，视物变形、变小。体征轻者黄斑中心凹反光点弥散，重者黄斑区圆形隆起，其边缘可见反光轮，视网膜盘状脱离。中心性浆液性脉络膜视网膜病变(CSC)中心性浆液性脉络膜视网膜病变(CSC)治疗激光光凝禁用糖皮质激素原发性视网膜色素变性（RP）病因遗传，多种类型，多种基因临床表现症状夜盲，视野缩小，视力下降体征骨细胞样色素沉着，视网膜血管变细，视乳头蜡黄样萎缩。治疗无有效治疗方法裂孔性视网膜脱离Rhegmatogenousretinaldetachment（RRD）发病机制玻璃体变性视网膜变性危险因素近视眼外肌运动眼外伤遗传因素临床表现症状飞蚊症、闪光感、眼前黑影、视力下降体征视网膜灰白色波浪状起伏、飘动视网膜裂孔（圆形裂孔、马蹄型裂孔、锯齿缘离断）眼压（下降）左眼颞上方视网膜青灰色隆起，呈波浪状起伏，脱离的视网膜上血管呈爬坡状，可见视网膜类圆形裂孔。裂孔性视网膜脱离（RRD）手术治疗封闭视网膜裂孔消除或缓解玻璃体视网膜牵引促使神经上皮与色素上皮贴附裂孔性视网膜脱离（RRD）外路—巩膜扣带术内路—玻璃体手术裂孔性视网膜脱离手术方式遗传学与发病机制（发病率约1/20000）约90%为散发病例约10%为家族性发病Rb基因突变视网膜母细胞瘤（RD）临床表现眼内生长期白瞳症50%（猫眼）、斜视20%眼内压升高期（青光眼期）眼外扩展期全身转移期视网膜母细胞瘤（RD）视网膜母细胞瘤（RD）眼底体征黄白色隆起的肿块玻璃体实性包块向眼眶内发展B超可发现肿瘤钙化并测量其大小CT可发现肿瘤钙化MRI不能发现肿瘤钙化视网膜母细胞瘤（RD）治疗手术治疗眼球摘除术、眼眶内容摘除术保守治疗冷凝术、放疗、化疗、光动力疗法视网膜母细胞瘤（RD）病因炎性脱髓鞘感染自身免疫性分类视乳头炎球后视神经炎视神经炎临床表现（多见于儿童）症状多数为单眼，突发或缓慢进行性视力下降,视野缺损。体征瞳孔不等程度散大,直接光反应迟钝,间接对光反射存在，视乳头充血，水肿，边界不清，视盘表面/周围小出血点，视网膜静脉充盈。视乳头炎临床表现（多见于青壮年）症状多数为单眼，突发或缓慢进行性视力下降或视野缺损，可伴眼球转动痛体征早期眼底无异常“病人看不到、医生看不出。辅助检查视野中心暗点或向心性缩小VEPP100潜伏期延长，振幅降低球后视神经炎治疗目的减少复发，缩短病程治疗原则糖皮质激素原发病治疗辅助治疗神经营养药血管扩张剂中成药视神经炎视乳头水肿病因常见原因：颅内压增高（肿瘤等）其他：颅内压正常（CRVO、葡萄膜炎等）临床表现症状多为双侧，常伴颅内压增高表现视力早期无影响或轻度下降晚期视力丧失体征早期充血，边界不清，高度水肿3D晚期萎缩，色淡视乳头水肿早期型视乳头充血、水肿、浅层出血、视盘周围青灰色中期发展型视乳头充血、水肿边界不清、隆起3～4D晚期萎缩型视乳头呈苍白色治疗治疗原发病对症治疗（高渗脱水剂）血管扩张剂神经营养药物视神经鞘减压术视乳头水肿疾病视乳头水肿视乳头炎球后视神经炎假性视乳头炎原因颅内高压炎症、全身病、中毒视神经脊髓炎先天，远视眼别双眼，患侧更重单眼或双眼多单眼或双眼双眼或单眼视力早期正常急剧明显下降显著减退正常或者不良视乳头隆起3D以上低于3D无不隆起或微隆起视乳头周围出血渗出较多较少无无视网膜血管动脉细，静脉努张动静脉轻度努张无动静脉轻扩张神经系统症状有通常无无无视野早期生理盲点扩大，晚期周边视野向心性缩小早期中心暗点，周边视野向心缩小，色觉缺陷中心，旁中心或亚铃状暗点正常头颅CT有改变通常无无无预后根据病因一般好反复发作良性视力恢复逐渐较快较快或者逐渐无视神经萎缩数月或者1-2年1-2月3周-1月无眼与全身病眼底是观察全身病的一个窗口大多数疾病都可能在某个阶段波及全身多个系统许多眼科疾病的表现在眼部，而其病因、结局等不一定是在眼科强调原发病的治疗内科糖尿病、高血压、肾脏疾病、感染性心内膜炎、贫血、血液病、脑血管病神经外科颅脑外伤、脑肿瘤等妇产科妊娠高血压综合症儿科早产儿皮肤科—梅毒、爱滋病、Behcet病等五官科鼻窦炎、鼻咽癌其他传染病（麻疹、腮腺炎、痢疾）、药源性眼病（氯喹、乙胺丁醇）眼与全身病糖尿病性视网膜病变DiabeticRetinopathy（DR）发病机制血管改变毛细血管异常（毛细血管扩张、渗漏、无灌注）视网膜动静脉异常（血管狭窄、远端扩张、串珠状）血管外损害出血渗出增殖性病变糖尿病性视网膜病变DiabeticRetinopathy（DR）分类非增殖型糖尿病性视网膜病变（NPDR）I期红出血（微动脉瘤、小出血点）II期黄渗出（硬性渗出、出血斑）III期白棉绒斑（棉绒斑）增殖型糖尿病性视网膜病变(PDR)Ⅳ期新生血管或并有玻璃体出血V期新生血管并纤维增殖膜VI期新生血管并牵引性视网膜脱离糖尿病性视网膜病变（DR）非增殖性糖尿病视网膜病变（NPDR）Ⅰ期红色微动脉瘤，或并有小出血点糖尿病性视网膜病变（DR）非增殖性糖尿病视网膜病变（NPDR）Ⅱ期红色微动脉瘤、黄白色“硬性渗出”，或并有出血斑糖尿病性视网膜病变（DR）非增殖性糖尿病视网膜病变（NPDR）Ⅲ期红色微动脉瘤、白色“软性渗出”，或并有出血斑糖尿病性视网膜病变（DR）增殖性糖尿病视网膜病变（PDR）Ⅳ期新生血管，或并有玻璃体出血糖尿病性视网膜病变（DR）非增殖性糖尿病视网膜病变（PDR）Ⅴ期新生血管和纤维增殖膜糖尿病