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空置房巡逻检查表栋号：张表时间：年月日业户姓名房间号联系电话备注年检查项目检查人检查时间门门锁窗地漏排水管给水阀门电源照明灯开关卫生阳台地漏备注1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月抽查人签字：注：1、以上项目合格的打“√”，不合格用文字简要说明。
