第二十一章-子宫内膜异位症与子宫腺肌病

作者：狄文单位：上海交通大学第二十一章子宫内膜异位症与子宫腺肌病endometriosisandadenomyosis目录第一节子宫内膜异位症第二节子宫腺肌病重点难点熟悉了解掌握掌握子宫内膜异位症和子宫腺肌病的概念；掌握子宫内膜异位症和子宫腺肌病的临床表现、诊断与治疗。熟悉子宫内膜异位症和子宫腺肌病的病因和病理；熟悉子宫内膜异位症的临床分期。了解子宫内膜异位症的发病率及预防。子宫内膜异位症第一节子宫内膜异位症•子宫内膜组织（包括腺体和间质）出现在子宫以外的其他部位•1860年德国病理学家VonRokitansky首先描述•生育期是高发时段•发病率10%～15%，其中76%在25～45岁慢性盆腔痛、痛经患者中发病率20%～90%，25%～35%不孕患者与本病有关5%～15%妇科手术患者被发现有盆腔内异症病灶存在妇产科学（第9版）•临床表现多样•组织学上良性•但有增生、浸润、转移及复发等“恶性”行为，引起广泛粘连•生长的激素依赖性妇产科学（第9版）病因学研究发病机制尚未完全阐明，主要有以下学说：•种植学说•体腔上皮化生学说•诱导学说任何一种学说都不能完全解释内异症的发病机制妇产科学（第9版）•种植学说：1921年Sampson最早提出经血逆流学说，其传播途径经血逆流淋巴及静脉播散医源性种植•体腔上皮化生学说：该学说由19世纪著名病理学家RobertMeyer提出卵巢表面上皮、盆腔腹膜均由体腔上皮分化而来这些组织在一定的刺激条件下能被激活转化为子宫内膜样组织仅有动物实验证实妇产科学（第9版）妇产科学（第9版）•诱导学说体腔上皮化生学说的延伸未分化的腹膜组织在内源性因素诱导下，可发展成为子宫内膜组织种植的内膜可以释放物质诱导未分化的间充质形成子宫内膜异位组织在动物实验中已证实，而在人类尚无证据•内异症的形成可能还与下列因素有关遗传因素免疫与炎症因素其他因素基本病理变化•异位子宫内膜随激素的变化而周期性出血•病灶周围纤维组织增生、粘连，形成瘢痕或囊肿•最终发展为大小不等的紫褐色实质性结节或包块妇产科学（第9版）常见盆腔内异症分类卵巢型内异症•卵巢最易被异位内膜侵犯•卵巢异位内膜病灶分为两种类型微小病变型：早期病灶，浅表皮层的微小病灶典型病变型：皮质内的囊肿型病灶。如：“卵巢巧克力囊肿”妇产科学（第9版）腹膜型内异症•分布于盆腔腹膜和各脏器表面，以子宫骶骨韧带、直肠子宫凹陷和子宫后壁下段浆膜最为常见。•腹膜型内异症分为两种类型无色素沉着型：早期病变色素沉着型：典型的紫蓝色或黑色异位结节妇产科学（第9版）深部浸润型内异症•指病灶浸润深度≥5mm的内异症•累及部位包括宫骶韧带、直肠子宫凹陷、阴道穹窿、阴道直肠膈、直肠或者结肠壁等，也可侵犯至膀胱壁和输尿管。其他部位的内异症•瘢痕内异症：腹壁切口、会阴切口等•远处内异症：肺、胸膜等妇产科学（第9版）内异症病灶的特点•病变广泛，形态多样，具侵袭和复发性妇产科学（第9版）子宫内膜异位症病灶妇产科学（第9版）子宫内膜异位症病灶镜下病理•子宫内膜组织（内膜上皮+腺体+间质）•纤维素、红细胞或含铁血黄素•典型内膜组织可受到破坏妇产科学（第9版）恶变•文献报道发生率在1%左右，主要与卵巢型内异症相关•内异症恶变的准确发生率很可能被低估•恶变的主要组织类型为透明细胞癌和子宫内膜样癌•发生机制尚未明确临床表现妇产科学（第9版）•下腹痛和痛经继发性痛经、进行性加重性交痛疼痛部位：下腹、腰骶及盆腔中部痛经不是内异症诊断的必需症状•不孕盆腔微环境改变影响精卵结合及运送免疫功能异常导致抗子宫内膜抗体增加而破坏子宫内膜功能卵巢功能异常导致排卵障碍和黄体形成不良卵巢、输卵管周围粘连影响受精卵运输妇产科学（第9版）•性交不适多见于直肠子宫陷凹有异位病灶，或因局部粘连使子宫后倾固定者性交时碰撞或子宫收缩上提而引起疼痛一般为深部性交痛，月经来潮前性交痛最明显•月经异常发生率：15%～30%经量增多、经期延长或月经淋漓不尽或经前期点滴出血可能与卵巢实质病变、无排卵、黄体功能不足有关可能和合并有子宫腺肌病和子宫肌瘤有关•其它症状体征•卵巢异位囊肿较大时，妇科检查可扪及与子宫粘连的肿块，囊肿破裂时腹膜刺激征阳性•典型盆腔内异症双合诊检查时，可发现子宫后倾固定，直肠子宫陷凹、宫骶韧带或子宫后壁下方可扪及触痛性结节，一侧或双侧附件处触及囊实性包块，活动度差•病变累及直肠阴道间隙时，可在阴道后穹隆触及、触痛明显，或直接看到局部隆起的小结节或紫蓝色斑点妇产科学（第9版）诊断•影像学检查B型超声检查、CT、MRI•CA125和人附睾蛋白4（HE4）测定CA125不作为独立的诊断依据，但有助于监测病情变化HE4在内异症多在正常水平，可用于与卵巢癌的鉴别诊断•腹腔镜检查可见盆腔病灶和病灶的活组织病理检查是确诊的依据但阴性的病理学检查结果并不能排除内异症的诊断妇产科学（第9版）鉴别诊断•卵巢恶性肿瘤•盆腔炎性包块•子宫腺肌病妇产科学（第9版）临床分期•ASRM修正子宫内膜异位症分期法（1997年）•腹腔镜下或剖腹探查手术分期•重点：详细观察异位内膜的部位、数目、大小、粘连程度治疗•根本目的缩减和去除病灶，减轻和控制疼痛，治疗和促进生育，预防和减少复发•治疗方法根据患者年龄、症状、病变部位和范围以及对生育要求等加以选择，强调治疗个体化妇产科学（第9版）药物治疗•治疗的目的是抑制卵巢功能，阻止内异症的发展•适用于有慢性盆腔痛、经期痛经症状明显、有生育要求及无卵巢囊肿形成患者妇产科学（第9版）非甾体类抗炎药（NSAID）•是一类不含糖皮质激素的抗炎、解热、镇痛药物•通过抑制前列腺素的合成，减轻疼痛•用法：根据需要，间隔不少于6小时•副反应：胃肠道反应，偶有肝肾功能异常。长期应用要警惕胃溃疡的可能妇产科学（第9版）口服避孕药——假孕疗法•降低垂体促性腺激素水平、直接作用于子宫内膜和异位内膜，导致内膜萎缩、经量减少•适用于轻度内异症患者，副作用恶心、呕吐、血栓形成•常用低剂量高效孕激素和炔雌醇复合制剂，用法为每日1片，连续用6～9月妇产科学（第9版）孕激素•抑制垂体促性腺激素分泌，造成无周期性低雌激素状态，并与内源性雌激素共同作用，造成高孕激素性闭经和内膜蜕膜化•甲羟孕酮30mg/d，连续应用6个月。副反应恶心、轻度抑郁、钠水潴留、体重增加、阴道不规则点滴出血。妇产科学（第9版）米非司酮•孕激素受体水平拮抗剂，具有强抗孕激素作用•每日口服25～100mg，造成闭经使病灶萎缩，副反应轻，无雌激素样影响，亦无骨质丢失危险，长期疗效有待证实妇产科学（第9版）孕三烯酮•19-去甲睾酮甾体类药物，抗孕激素、中度抗雌激素和抗性腺效应，增加游离睾酮含量，减少SHBG水平，抑制FSH、LH峰值，减少LH均值，使体内雌激素水平下降、异位内膜萎缩•每次2.5mg，每周两次口服，于月经第一日开始服药，6个月为一疗程，副反应较低，对肝功能影响较小且可逆妇产科学（第9版）达那唑（假绝经疗法）•为合成的17α-乙炔睾酮衍生物•抑制FSH、LH峰，抑制卵巢甾体激素生成并增加雌、孕激素代谢，直接与子宫内膜雌、孕激素受体结合抑制内膜细胞增生，最终导致子宫内膜萎缩，出现闭经•因FSH、LH呈低水平，又称假绝经疗法•适用于轻度及中度内异症痛经明显的患者•药物主要在肝脏代谢，已有肝功能损害不宜使用，也不适用于高血压、心力衰竭、肾功能不全妇产科学（第9版）•用法月经第一日开始口服200mg，每日2～3次，持续用药6个月若痛经不缓解或未闭经，可加至每日4次疗程结束后约90%症状消失•副反应恶心、头痛、潮热、乳房缩小、体重增加、性欲减退、多毛、痤疮、皮脂增加、肌痛性痉挛等副反应一般能耐受妇产科学（第9版）达那唑（假绝经疗法）促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）•抑制垂体分泌促性腺激素，导致卵巢激素水平明显下降，出现暂时性闭经，又称“药物性卵巢切除”•亮丙瑞林3.75mg或戈舍瑞林3.6mg，月经第1日皮下注射，每隔28日注射1次，共3～6次•用药后一般第二个月开始闭经，可使痛经缓解，停药后在短期内可恢复排卵•副反应：潮热、阴道干燥、性欲减退和骨质丢失等绝经症状•反向添加治疗：提高雌激素水平，预防低雌激素状态相关的血管症状和骨质丢失的发生妇产科学（第9版）手术治疗•治疗目的：切除病灶、恢复解剖•适用于药物治疗后症状不缓解、局部病变加剧或生育功能未恢复者，较大的卵巢内膜异位囊肿者•首选手术方法：腹腔镜•方法：保留生育功能手术、保留卵巢功能手术、根治性手术妇产科学（第9版）•保留生育功能手术保留子宫、一侧或双侧卵巢，至少保留部分卵巢组织，切净或破坏所有可见的异位内膜病灶、分离粘连、恢复正常的解剖结构适用于药物治疗无效、年轻和有生育要求的患者•保留卵巢功能手术切除盆腔内病灶及子宫，保留至少一侧或部分卵巢适用于Ⅲ、Ⅳ期患者、症状明显且无生育要求的45岁以下患者•根治性手术将子宫、双附件及盆腔内所有异位内膜病灶予以切除和清除，适用于45岁以上重症患者妇产科学（第9版）内异症不同情况的处理•内异症相关疼痛未合并不孕或无附件包块者，首选药物治疗一线药物：NSAID、口服避孕药及高效孕激素二线药物：GnRH-a、左炔诺孕酮宫内缓释系统一线药物治疗无效改二线药物，如依然无效，应考虑手术治疗所有的药物治疗都存在停药后疼痛的高复发率妇产科学（第9版）•内异症相关疼痛合并不孕或附件包块者，首选手术治疗手术指征手术方法：腹腔镜为首选术后复发率：年复发率高达10%术后处理：术后应辅助药物治疗并长期管理妇产科学（第9版）•内异症相关疼痛手术与药物联合治疗不建议术前药物治疗病变较重、估计手术困难者，术前可短暂应用GnRH-α3个月术后药物治疗：减少卵巢子宫内膜异位囊肿和疼痛复发妇产科学（第9版）•内异症相关不孕全面的不孕症检查，排除其他不孕因素单纯药物治疗对自然妊娠无效首选腹腔镜手术治疗年轻、轻中度者，术后可期待自然妊娠6个月有高危因素者，应积极行辅助生殖技术助孕妇产科学（第9版）•内异症恶变主要恶变部位在卵巢，其他部位少见临床有以下情况应警惕内异症恶变绝经后内异症患者，疼痛节律改变卵巢囊肿直径＞10cm影像学检查有恶性征象血清CA125水平＞200U/ml治疗应循卵巢癌的治疗原则，预后一般比非内异症恶变的卵巢癌好妇产科学（第9版）预防•防止经血逆流及时发现并治疗引起经血潴留的疾病：先天性生殖道畸形、闭锁、狭窄、继发性宫颈粘连、阴道狭窄等•药物避孕口服避孕药可抑制排卵、促使子宫内膜萎缩，降低内异症的发生风险，对有高发家族史、容易带器妊娠者，可以选择•防止医源性内膜异位种植严格掌握宫腔手术指征、规范操作，避免月经前进行输卵管通畅试验、宫颈及阴道手术妇产科学（第9版）子宫腺肌病第二节子宫腺肌病•当子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层时，称为子宫腺肌病•多发生于30～50岁经产妇•约15%同时合并内异症，约半数合并子宫肌瘤妇产科学（第9版）病因•发病机制：基底层的子宫内膜侵入肌层生长导致，多次妊娠及分娩、人工流产、慢性子宫内膜炎等造成子宫内膜基底层损伤，与本病的发病密切相关•两个发病因素内膜基底层缺乏黏膜下层，内膜直接与肌层接触，缺乏黏膜下层的保护作用，使得在解剖结构上子宫内膜易于侵入肌层高水平雌孕激素的刺激促进内膜向肌层生长妇产科学（第9版）病理•异位内膜在子宫肌层多呈弥漫性生长，累及后壁居多，故子宫呈均匀性增大•镜检特征：肌层内有呈岛状分布的异位内膜腺体及间质，特征性的小岛由典型的子宫内膜腺体与间质组成妇产科学（第9版）临床表现•经量过多、经期延长、逐渐加重的进行性痛经•疼痛位于下腹正中，常于经前一周开始直至月经结束•妇科检查：子宫呈均匀增大或有局限性结节隆起，质硬且有压痛，经期压痛更甚妇产科学（第9版）诊断•初步临床诊断•进行性痛经和月经过多史•妇科检查：子宫均匀增大或局限性隆起、质硬且有压痛•影像学检查：B型超声、MRI有一定帮助，可酌情选择•确诊：术后组织病理学检