结直肠癌诊治指南(2015)

中国结直肠癌诊疗规范(2015版)实验室检查：血常规、粪便隐血试验、CEA、CA19-9明确诊断确定分期治疗方案见不同分期流程图疑似病例无法病理确诊或各种急诊情况下可剖腹探查内窥镜检查：直肠镜、乙状结肠镜、纤维/电子结肠镜+活检病理影像学检查：X线造影、超声、CT/MRI、PET-CT*体格检查（强调直肠指检）病史、体征一、结直肠癌的诊疗流程*PET-CT不常规推荐CRC的临床表现•早期结直肠癌可无明显症状，病情发展到一定程度可出现下列症状：u1．排粪习惯改变u2．粪便性状改变(变细、血便、黏液便等)u3．腹痛或腹部不适u4．腹部肿块u5．肠梗阻相关症状u6．贫血及全身症状：如消瘦、乏力、低热等疾病史和家族史•结直肠癌发病可能与以下疾病相关：•溃疡性结肠炎、结直肠息肉病、结直肠腺瘤、Crohn病、血吸虫等•相关家族病史：•遗传性非息肉病性结直肠癌、家族性腺瘤性息肉病．黑斑息肉综合征、幼年性息肉病遗传性结直肠癌发病率约占总体结直肠癌发病率的6％左右体格检查•一般状况评价、全身浅表淋巴结情况。•腹部视诊和触诊：•检查有无肠型、肠蠕动波、腹部肿块。•直肠指检：•凡疑似结直肠癌者必须常规作肛门直肠指检。•了解直肠肿瘤大小、质地、占肠壁周径的范围、基底部活动度、距肛缘的距离、肿瘤向肠外浸润状况、与周围脏器的关系、有无盆底种植等。•指检时必须仔细触摸，避免漏诊；触摸轻柔，切忌挤压，观察是否指套血染。实验室检查•血常规：了解有无贫血。•尿常规：观察有无血尿，结合泌尿系影像学检查了解肿瘤是否侵犯泌尿系统。•粪便常规：注意有无红细胞、脓细胞。•粪便隐血试验：针对消化道少量出血的诊断有重要价值。•血液生化及肝功能。•结直肠癌患者在诊断、治疗前、评价疗效、随访时必须检测CEA、CA19-9；有肝转移患者建议检测AFP；疑有卵巢转移患者建议检测CA125内镜检查直肠镜和乙状结肠镜适用于病变位置较低的结直肠病变。所有疑似结直肠癌患者均推荐结肠镜检查，但以下情况除外：一般状况不佳．难以耐受急性腹膜炎、肠穿孔、腹腔内广泛粘连肛周或严重肠道感染妇女妊娠期和月经期内镜检查报告必须包括：进镜深度、肿物大小、距肛缘位置、形态、局部浸润的范围。对可疑病变必须行病理学活组织检查。由于结肠肠管在检查时可能出现皱缩，因此内镜所见肿物远侧距离肛缘距离可能存在误差，建议结合CT、MRI或钡剂灌肠明确病灶部位。影像学检查•结肠钡剂灌肠检查•B型超声•CT检查•MRI检查•经直肠腔内超声检查•PET—CT•排泄性尿路造影特别是气钡双重造影检查是诊断结直肠癌的重要手段。疑有肠梗阻的患者应当谨慎选择。结肠钡剂灌肠检查可了解患者有无复发转移具有方便快捷的优越性。B型超声提供结直肠恶性肿瘤的分期；发现复发肿瘤；评价肿瘤对各种治疗的反应；阐明钡剂灌肠或内镜发现的肠壁内和外在性压迫性病变的内部结构明确肿块的来源及其与周围脏器的关系：可判断肿瘤位置CT检查直肠癌的术前分期；结直肠癌肝转移病灶的评价；怀疑腹膜以及肝被膜下病灶推荐为中低位直肠癌诊断及分期的常规检查。不推荐常规使用但对于病情复杂、常规检查无法明确诊断的患者可作为有效的辅助检查。术前检查提示为Ⅲ期以上肿瘤，为了解有无远处转移，推荐使用。不推荐术前常规检查，仅适用于肿瘤较大可能侵及尿路的患者。经直肠腔内超声检查MRI检查排泄性尿路造影PET—CT•病理活检明确占位性质是结直肠癌治疗的依据。•活检诊断为浸润性癌的病例进行规范性结直肠癌治疗。•如因活检取材的限制，活检病理不能确定浸润深度，诊断为高级别上皮内瘤变的病例，建议临床医师综合其他临床情况包括有无脉管癌栓和癌周的淋巴细胞反应等，确定治疗方案•确定为复发或转移性结直肠癌时，推荐检测肿瘤组织Ras基因及其他相关基因状态以指导进一步治疗。病理组织学检查开腹或腹腔镜探查术•如下情况，建议行开腹或腹腔镜探查术：u1．经过各种诊断手段尚不能明确诊断且高度怀疑结直肠肿瘤u2．出现肠梗阻，进行保守治疗无效u3．可疑出现肠穿孔u4．保守治疗无效的下消化道大出血鉴别诊断炎性肠病阑尾炎肠结核结肠息肉血吸虫性肉芽肿阿米巴肉芽肿淋巴瘤痔肛瘘阿米巴肠炎直肠息肉结肠癌主要与以下疾病进行鉴别：鉴别诊断•炎性肠病：本病可以出现腹泻、黏液粪便、脓血粪便、排粪次数增多、腹胀、腹痛、消瘦、贫血等症状，伴有感染者尚可有发热等中毒症状，与结肠癌的症状相似，结肠镜检查及活检是有效的鉴别方法。•阑尾炎：回盲部癌可因局部疼痛和压痛而误诊为阑尾炎。特别是晚期回盲部癌，局部常发生坏死溃烂和感染，临床表现有体温升高，白细胞计数增高，局部压痛或触及肿块，常诊断为阑尾脓肿，需注意鉴别。•肠结核：在我国较常见，好发部位在回肠末端、盲肠及升结肠。常见症状有腹痛和腹泻、便秘交替出现，部分患者可有低热、贫血、消瘦、乏力，腹部肿块，与结肠癌症状相似。但肠结核患者全身症状更加明显，如午后低热或不规则发热、盗汗、消瘦乏力，需注意鉴别。•结肠息肉：主要症状可以是便血，有些患者还可有脓血样粪便，与结肠癌相似，钡剂灌肠检查可表现为充盈缺损．行结肠镜检查并取活组织送病理检查是有效的鉴别方法。•血吸虫性肉芽肿：少数病例可癌变。结合血吸虫感染病史，粪便中虫卵检查。以及钡剂灌肠和纤维结肠镜检查及活检可以帮助鉴别。鉴别诊断阿米巴肉芽肿：可有肠梗阻症状或查体扪及腹部肿块与结肠癌相似。本病患者行粪便检查时可找到阿米巴滋养体及包囊，钡剂灌肠检查常可见巨大的单边缺损或圆形切迹。淋巴瘤：好发于回肠末端和盲肠及升结肠，也可发生于降结肠及直肠。淋巴瘤与结肠癌的病史及临床表现方面相似，但由于粘膜相对比较完整，出血较少见。鉴别诊断主要依靠结肠镜下的活组织检查以明确诊断。痔：痔一般多为无痛性便血，血色鲜红不与大便相混合，直肠癌便血常伴有黏液而出现黏液血便和直肠刺激症状。对便血病例必须常规行直肠指检。肛瘘：肛瘘常由肛窦炎而形成肛周脓肿所致。患者有肛周脓肿病史，局部红肿疼痛，与直肠癌症状差异较明显，鉴别比较容易。阿米巴肠炎：症状为腹痛、腹泻，病变累及直肠可伴里急后重。粪便为暗红色或紫红色血液及黏液。肠炎可致肉芽及纤维组织增生，使肠壁增厚，肠腔狭窄，易误诊为直肠癌，纤维结肠镜检查及活检为有效鉴别手段。直肠息肉：主要症状是便血，结肠镜检查及活检为有效鉴别手段。二、病理评估•标本固定标准•取材要求•取材后标本处理原则和保留时限•病理类型•病理报告内容标本固定标准•固定液：推荐使用10％中性缓冲甲醛固定液，避免使用含有重金属的固定液•固定液量：必须≥所固定标本体积的5～l0倍。•固定温度：正常室温。•固定时间：u标本应尽快剖开固定，离体到开始固定的时间不宜超过30min。u内镜下切除腺瘤或活检标本：≥6h，≤48h。u手术标本：≥12h，≤48h。取材要求u1．活检标本：u核对临床送检标本数量，送检活检标本必须全部取材。u将标本包于纱布或柔软的透水纸中以免丢失。u每个蜡块内包括不超过5粒活检标本，并依据组织大小适当调整。取材要求•2．内镜下切除的腺瘤标本：u建议送检标本由手术医师用墨汁标记蒂部切缘后，展平钉板并放入固定液中进行标本固定。u推荐记录肿瘤的大小，各方位距切缘的距离。u息肉切除标本的取材：Ø首先要明确息肉的切缘、有无蒂部以及蒂部的直径。Ø当蒂切缘直径2mm时，在距离蒂切缘的中心约1mm处垂直于蒂切缘水平面切开标本．再平行此切面．间隔2~3mill将标本全部取材；Ø蒂切缘直径≤2mm时，不要垂直切开蒂部，沿蒂切缘水平方向截取完整横断面，然后再垂直于蒂切缘水平面、间隔2~3mm对全部标本取材Ø推荐按同一包埋方向全部取材。记录组织块对应的方位。取材要求•3．手术标本u肠壁及肿瘤Ø描述并记录肿瘤大体类型。Ø切取远侧、近侧手术切缘。Ø记录肿瘤距远侧及近侧切缘的距离。Ø肠标本如包含回盲部或肛管、肛门，应当于回盲瓣、齿状线、肛缘取材。Ø行中低位直肠癌根治术时需要完整切除直肠系膜。u淋巴结Ø建议外科医师根据局部解剖体征和术中所见，分组送检淋巴结，有利于淋巴结引流区域的定位。u推荐取材组织块体积：不大于2x1．5x0．3cm。取材后标本处理原则和保留时限•剩余标本的保存：u取材剩余组织保存在标准固定液中，并始终保持充分的固定液量和甲醛浓度，避免标本干枯或因固定液量不足或浓度降低而致组织腐变。•剩余标本处理的时限：u建议在病理诊断报告签发2周后，未接到临床反馈信息．未发生因外院会诊意见分歧而要求复审等情形后，可由医院自行处理。•科研单位及有条件的单位最好低温保存活组织及蜡块，以备进一步研究的应用。病理类型•1．早期结直肠癌u定义：癌细胞穿透结直肠黏膜肌层浸润至黏膜下层，但未累及固有肌层，无论有无淋巴结转移。u上皮重度异型增生及不能判断浸润深度的病变称高级别上皮内瘤变u如癌组织浸润固有膜则称黏膜内癌，建议对早期结直肠癌的黏膜下层浸润深度进行测量并分级，即SM1(黏膜下层浸润深度≤1mm)和SM2(黏膜下层浸润深度1mm)。病理类型•2．进展期结直肠癌的大体类型u(1)隆起型。凡肿瘤的主体向肠腔内突出者，均属本型。u(2)溃疡型。肿瘤形成深达或贯穿肌层之溃疡者均属此型。u(3)浸润型。肿瘤向肠壁各层弥漫浸润，使局部肠壁增厚，但表面常无明显溃疡或隆起。3．组织学类型•腺癌•黏液腺癌•印戒细胞癌•鳞癌•腺鳞癌•髓样癌•未分化癌•其他•癌，不能确定类型病理类型4．组织学分级病理类型病理报告内容•1．活检标本的病理报告内容和要求：u患者基本信息及送检信息；u如有上皮内瘤变(异型增生)，报告分级；u如为浸润性癌，区分组织学类型；u确定为结直肠癌时，建议检测错配修复(MMR)蛋白(MLH1，MSH2，MSH6，PMS2)及Ki．67的表达情况。•临床医师应当了解受活检取材深度限制，活检病理不能完全确定浸润深度，故肿瘤组织可能为局限于黏膜内的高级别上皮内瘤变或黏膜内癌。•2．内镜下切除的腺瘤标本的病理报告内容和要求：u(1)患者基本信息及送检信息；u(2)肿瘤的大小；u(3)上皮内瘤变(异型增生)的分级；u(4)如为浸润性癌，报告癌组织的组织学分型、分级、浸润深度、切缘情况、脉管侵犯情况、错配修复(MMR)蛋白,(MLH1，MSH2，MSH6，PMS2)表达情况。•pT1、3与4级分化、脉管侵犯、切缘阳性，临床应当再行外科手术扩大切除范围。其他情况肠镜下切除已足够，但术后需定期随访。•预后良好的组织学特征包括：1或2级分化，无血管、淋巴管浸润．“切缘阴性”。•预后不良的组织学特征包括：3或4级分化，血管、淋巴管浸润，“切缘阳性”。•阳性切缘定义为：肿瘤距切缘小于1mm或电刀切缘可见癌细胞病理报告内容•3．手术标本的病理报告内容和要求：u患者基本信息及送检信息u大体情况：肿瘤大小、大体类型、肉眼所见浸润深度、切除肠管两端距肿瘤远近端的长度u肿瘤分化程度(肿瘤分型、分级)u肿瘤浸润深度(T分期)u检出淋巴结数目以及阳性淋巴结数目(N分期)；以及淋巴结外肿瘤种植u近端切缘和远端切缘的状况u建议报告系膜／环周切缘的状况(肿瘤距切缘1mm以内报切缘阳性)u新辅助放疗和(或)化疗疗效评估u脉管侵犯情况建议尽量区分血管与淋巴管浸润u神经侵犯u错配修复(MMR)蛋白(MLH1，MSH2，MSH6，PMS2)表达情况u确定为复发或转移性结直肠癌时，推荐检测K—ras、N-ras、BRAF基因状态病理报告内容三、外科治疗结肠癌的外科治疗规范直肠癌的外科治疗结肠癌的外科治疗规范u1．结肠癌的手术治疗原则：u全面探查，由远及近。必须探查记录肝脏、胃肠道、子宫及附件、盆底腹膜。及相关肠系膜和主要血管淋巴结和肿瘤临近脏器的情况。u建议切除足够的肠管，清扫区域淋巴结，整块切除，建议常规清扫两站以上淋巴结。u推荐锐性分离技术。u推荐由远及近的手术清扫。建议先处理肿瘤滋养血管。u推荐遵循“不接触”手术原则。u推荐切除肿瘤后更换手套并冲洗腹腔。u对已失去根治性手术机会的肿瘤，如果患者无出血、梗阻、穿孔症状，则无首先姑息性切除原发灶必要。结肠癌的外科治疗规范•2．早期