羊水栓塞的诊断与处理

汤荣兴羊水栓塞：指分娩过程中羊水有形物质进入母血循环引起肺栓塞、休克、DIC等一系列严重症状的综合症，是极其严重的分娩并发症。主要发生在足月妊娠、早产、也可见于中期引产和晚期流产。羊膜腔内压力过高：临产后特别是第二产程子宫收缩，羊膜腔内压力升高，达100-175mmHg，明显超过静脉压，羊水可能被挤入破损的微血管而进入母体血液循环血窦开放：分娩过程中各种原因引起宫颈裂伤可使羊水通过损伤的血管和胎盘血窦进入母体血液循环。前置胎盘、胎盘早剥、剖宫产或钳刮术时羊水可以从胎盘附着处血窦进入母体血循环。胎膜早破：胎膜破裂后羊水可以从蜕膜或宫颈管破损的小血管进入母体循环中，剖宫产或者羊膜穿刺时，羊水可以从手术切口或穿刺部位进入母体血循环。宫颈内膜静脉胎盘附着处或附近血窦胎膜周围血管、蜕膜血管通道病理性开放的子宫血窦羊水栓塞的病例中，60%有剖宫产史！国内文献报道：宫缩过强：如引产或产后过量使用催产素或前列腺素制剂的病史胎膜早破、人工破膜高龄初产、多台初产过期妊娠、巨大儿死胎前置胎盘、胎盘早剥、手术产、中期引产等国外文件检索：多胎妊娠妊高症胎盘前置胎盘早剥非纵产式绒毛膜羊膜炎羊水过多引产：其中前列腺素制剂阴道用药风险最高1.肺动脉高压2.过敏性休克3.DIC4.肾功能衰竭肺动脉高压：血管机械性梗阻肺动脉高压有形物质刺激肺组织释放血管活性物质（如PGF2a、5-羟色胺、白三烯等）反射性肺动脉高压肺动脉高压急性右心扩张和衰竭左心衰竭休克呼吸心跳骤停在肺动脉高压基础上，有可能非常迅速产程中，破膜后出现呼吸困难、心率加快紫绀、血压下降、昏迷、抽搐、双肺湿罗音也可能尖叫一声，血压下降或消失，几分钟内死亡多发生在第一产程末，也可发生在第二、第三产程；几乎100%的病人存在主要表现为：发冷寒颤烦躁不安胸闷、气紧气急也可以无任何症状，只以SPO2下降为表现产后出血：开始高凝，抽血时血液迅速凝固，后期血液不凝切口渗血血尿全身皮肤黏膜出血牙龈出血呕血或者便血特点是过敏性休克羊水成分过敏，其实羊水栓塞时一种严重的过敏反应休克与出血不成比例，血压下降，甚至为0.少尿、无尿尿酸、肌酐上升胎心异常：过快或者过慢胎心监护：晚期减速羊水重度污染前驱症状后很快进入深度休克休克无法用出血解释较早出现深昏迷及抽搐肺底较早出现湿罗音症状不一定同时出现可以以猝死为表现胎膜也可以不破裂也可发生于中期妊娠临床诊断仍为主要的诊断方法尸检只能诊断75%的病例胎儿有形成份在产妇的循环中常见，而在羊水栓塞的病人又不容易发现。目前还没有统一的临床诊断标准，确诊依据死后的尸检建议参考以下标准：1、急性发生的低血压或心跳骤停2、急性低血氧：呼吸困难、紫绀或者呼吸停止3、凝血障碍：实验室依据，临床上表现严重出血，但无其他原因可以解释4、上述症状绝大部分发生在分娩、剖宫产、刮宫术或产后30分钟内5、对于出现的症状和体征不能用其他疾病解释（没有统一标准）其他原因不能解释的急性孕产妇衰竭伴以下一种或几种情况者：急性胎儿窘迫心跳骤停心律失常凝血功能障碍低血压出血前驱症状：乏力、麻木、烦躁、针刺感抽搐憋气或者：尸检肺内见胎儿鳞状上皮或毳毛排出情况：以母体出血为主要表现，孕妇无早期凝血功能障碍或无心肺功能损伤的证据关键：“三早”早发现早诊断早治疗羊水栓塞早期识别尤其重要！强调团队的力量：妇产科麻醉科儿科ICU检验科输血科影像科医务处⋆改善低氧血症：保持呼吸道通畅，必要时气管插管机械通气⋆解除肺动脉高压：罂粟碱：30-90mgiv,扩张冠状动脉和肺血管；654-2：10-20mgiv,30-60分钟重复一次，解除痉挛，改善微循环；氨茶碱：250mg缓慢推注，扩张冠状动脉和气管平滑肌；酚妥拉明：10-20mg加入100-200mlNS中，解除肺动脉痉挛，降低肺A高压⋆防治DIC：小剂量肝素及早应用⋆预防肾功能衰竭：保障足够的肾灌注，利尿⋆预防感染⋆产科处理地塞米松20-40mg静脉推注（起效慢、作用时间长）或者先给予甲泼尼龙40-80mgiv应抓紧时间！！肾上腺素0.5-1mg小壶或静脉（视情况而定）容量治疗：浓缩红细胞：血浆：血小板比例为1：1：1冷沉淀补充纤维蛋白原警惕稀释性凝血功能障碍！！！升压药：首选多巴胺纠正酸中毒：依据动脉血气分析、BE补充碳酸氢钠纠正心衰：西地兰0.2-0.4mg静脉注射注意电解质平衡，加强监测，如有创血压、血气分析、CVP、DIC指标、尿量等早期限制大量晶体灌注尽早补充血液制品止血性复苏（hemostaticresuscitation)代替传统大量晶体复苏理念！大量晶体复苏不能预防早期凝血功能异常凝血因子和血小板稀释引起稀释性凝血功能异常大量晶体输入增加血管静脉压并将血管损伤的凝血块冲走而加重出血大量晶体灌注第三间隙水肿导致心脑肺组织水肿，腹腔压增高，使血流动力学紊乱和肾灌注下降，导致腹腔间隔室综合症过度晶体灌注引起肾间质水肿，肾功能损伤阴道手术助产•产钳•胎头吸出剖宫产注意：•产科应尽快终止妊娠，胎儿分娩后可改善静脉回流至右心，对产妇心肺复苏有利•麻醉方法的选择根据此时血压和凝血功能•复苏过程中气管保护很重要，预防多器官功能不全DROP-CHHBSD-多巴胺，R-酚妥拉明，O-氧气P-罂粟碱，C-西地兰，H-激素H-肝素，B-输血，S-碳酸氢钠