肝性脑病.ppt

一、定义：严重肝病引起的，以代谢紊乱为基础，以意识障碍，行为失常和昏迷为主要临床表现的中枢神经系统功能失调的综合征。又称“肝昏迷”无明显临床表现和生化异常，仅能用精细的心理智能试验和电生理检测才能发现异常的称为亚临床型（隐性）肝性脑病。二、病因及诱因：1、病因：各种原因的肝硬化慢性肝衰门脉分流手术慢性肝性脑病晚期肝癌其他重症病毒性肝炎急性肝衰重症中毒性肝炎急性肝性脑病重症药物性肝炎1、诱因：上消化道出血：肠道NH3肝脑缺血缺氧感染：分解代谢，NH3内毒素等大量利尿，放腹水，呕吐，腹泻：血容量肾排NH3低K+低钾性碱中毒高蛋白饮食：肠道NH3便秘，肾功能不全：NH3等毒物排除减少镇静剂，麻醉剂：抑制大脑皮质，加重缺氧手术，创伤：组织分解，器官负担加重三、发病机理：肝功能解毒功能大脑门腔分流毒物进入体循环1、氨中毒学说：来源：肠道：食物蛋白蛋白分解酶NH3（10%）尿素弥漫尿素酶NH3(90%)每日产NH3约4g肠道NH3吸收受PH影响NH3NH+4肾：血谷氨酰胺NH3+谷氨酸肾小管中NH3吸收受PH影响骨骼肌，心肌代谢排出：a合成尿素：肝脏鸟氨酸循环瓜氨酸NH3+CO2NH3鸟氨酸精胺酸尿素精氨酸酶b合成氨基酸：a·酮戊二酸NH3谷氨酸谷氨酰胺c肾脏秘胺：NH+4d呼吸：增高：生成增多：消化道出血，感染，蛋白质消化，血糖排出减少：肝尿素合成，K+，碱中毒血容量不足门-腔分流：中毒G丙酮酸脱氢酶丙酮酸_乙酰辅酶ANH3草酰乙酸柠檬酸·酮戊二酸NH3+ATP谷氨酸2、r-氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）复合物学说：GABA是一种重要的抑制性N递质，由肠道细菌产生，肝功能障碍时—GABA—血脑屏障通透性—大脑突触后N元GABA受体GABA+GABA/BZ+BZ以上3种任何1种物质与受体结合后——N传导抑制给予BZ受体阻断剂（氟马西尼）可使意识障碍减轻——3、假N递质学说：正常N递质兴奋性：儿茶酚胺、支链AA等抑制性：5-羟色胺、r-GABA等芳香AA苯AA肠菌苯乙胺脑苯乙醇胺酪AA酪胺B-羟酪胺4、AA失平衡学说：AA失平衡芳香AA色AA5羟色胺苯乙胺、酪胺支链AA精AA、谷AA5、胺、硫醇、短链脂肪酸协同毒性作用：来源NH3肠菌蛋AA甲基硫醇二甲基亚枫肠菌长链脂肪酸短链脂肪酸四、病理：急性：脑水肿，38-50%有脑水肿慢性：皮质变薄，神经元和神经纤维消失,脱髓鞘五、临床表现分期精神智力状态扑击震颤EEGⅠ（前驱期）轻度性格改变、行为失常﹢﹣﹣Ⅱ（昏迷前期）意识错乱，睡眠障碍，﹢﹢行为失常Ⅲ（昏睡期）昏睡，精神错乱，肌张力﹢﹢Ⅳ（昏迷期）浅昏迷，有反射，肌张力﹣﹢深昏迷，无反射，肌张力六、辅助检查：1、血氨测定：正常40—70ug/dL100ug/dl有诊断意义。急性多正常，慢性、门体分流多升高。动脉血氨静脉血氨（大于0.5—2倍，空腹动脉血可靠。）近年来，发现血氨不高的患者多数红细胞内氨升高。2、脑电图：典型改变为节律变慢波3、诱发电位：4、心理、智力测验：对亚临床型的诊断七、诊断、鉴别诊断：诊断依据严重肝病史、广泛门体分流意识障碍诱因肝功能损害或血氨增高参考：肝臭、扑击样震颤、脑电图鉴别诊断Ⅱ期精神病Ⅳ期糖尿病昏迷尿毒症昏迷脑血管意外八、治疗：联系发病机理1、消除诱因：狂燥病人，必要时可用小量安定、东莨菪碱、（非那根、扑尔敏代用）2、减少肠内毒物产生、吸收a、饮食：控制蛋白饮食供给足够的能量、维他命b、灌肠、导泻：NS200ml+食醋30—60ml/灌肠乳果糖（66.7%)500ml/灌肠c、抑制肠菌生长:新霉素2—4g/天,口服注意肾脏损害甲硝唑0.2gqid，口服胃肠道反应乳果糖30—60ml/天,tid,大便2—3次/天腹胀、腹痛、恶心、呕吐3、促进毒物代谢（降氨药物）a、谷AA钠（钾）23g+液体500ml,ivdripqdb、精AA10g+液体500ml,ivdripqdc、苯甲酸钠5g,Bidd、鸟氨酸门冬氨酸（雅博司）20g/d4、纠正AA失平衡肝脑清250mlivdripbidqd拮抗芳香AA、参与能量代谢、促进蛋白质合成5、GABA/BZ拮抗剂：氟马西尼1—2mgiv作用较短6、对症、支持治疗:纠正水、电解质失平衡防止脑水肿保持呼吸道通畅保护脑细胞7、其他治疗：人工肝肝移植（五）对症治疗：1、纠正水、电平衡：腹水病人入水量：尿量+1000ml，一般入水量2500ml，补钾、纠正碱中毒。2、保护脑细胞、呼吸通畅，防止脑水肿。急性肝昏迷的治疗进展：1、胎肝细胞：胎肝细胞有肝细胞刺激因子，刺激肝细胞DNA合成，对抗内毒素诱生的肿瘤坏死因子，从而促进再生，防止坏死。胎肝细胞悬液2次/Wx14天。重肝死亡率降至30—40%。2、前列腺素E1（PGE1）：可扩张血管，增加肝血流量，并加速赶内线粒体功能的恢复，防止和减轻肝细胞坏死。PGE1500ug+5%G.S500ml/ivbydrip(慢)0.2ug/kg/h,共治疗4周。3、表皮生长因子（EGF）及胰岛素—胰高糖素疗法。EGF有启动肝细胞增殖作用，促进DNA合成和肝再生。肝再生常由EGF启动，随之胰岛素、胰高糖素起协同作用。胰岛素10u+胰高糖素1mg+10%G.S500ml/ivbydripQd4、干扰素（IFN）300—600万u/dx3d5、新型人工肝：血浆置换和血透相结合的新型人工肝。谢谢