肠内营养

北京中医医院营养科马艳新肠内营养肠内营养（enteralnutritionEN）：经胃肠道提供代谢需要的营养物质及其他各种营养系的营养支持方式。营养支持应选择那些病人中重度营养不良应激状态•7天内口服饮食不到预期量饮食达不到预期足量营养支持应选择那些病人有明显中重度营养不良的病人。影响病人的外观、精神状况、精力，重要器官功能，免疫力，伤口愈合以及生存情况，住院时间和医疗费用增加，伴有功能状况下降。处于应激状态的病人预防营养不良发生，应在应激事件发生后第4-5天之内开始实施营养，治疗计划中应有营养治疗。7天内口服饮食达不到预期足量。最少的“足够量”定为预计热卡和蛋白量的75％肠内营养支持的途径经口/鼻胃途径经鼻十二指肠经鼻空肠胃造瘘空肠造瘘经皮内窥下胃造口置管经皮内窥镜下空肠造口肠内营养剂定义FDA:1989年医疗食品（MF）定义肠内营养剂所谓MF,系指具有特殊饮食目的或保持健康的食品，需在医疗监护下使用而区别于其他食品。必须至少满足以下标准：⑴是一种口服或管饲产品⑵产品必须标明用于健康状态紊乱、疾病等状态⑶必须标明在医疗监护下应用肠内营养药物制剂氨基酸型EN剂作用及特点：氨基酸提供氮源，几乎不需要经过消化，就可直接通过上消化道被吸收，无渣，便排出量很少，减轻胃肠道负担。缺点：口感差，渗透压高适用：适用于消化道功能严重障碍者。制剂（维沃，TEN)肠内营养药物制剂短肽型EN剂作用及特点：水解蛋白提供氮源，经部分消化即可经肠粘膜吸收，低渣，便排出物少。缺点：口感差，渗透压高适用：适用于消化道功能轻、中度障碍者。制剂（百普力）肠内营养药物制剂整蛋白型EN剂作用及特点：以完全蛋白质提供氮源，需经完全消化，在体内消化吸收过程同正常食物。适用：适用于绝大多数胃肠道功能正常或接近正常的病人制剂：安素、能全力、瑞素、瑞代、瑞能、瑞高等肠内营养支持的实施推注重力滴注连续泵喂养(营养输注泵）小肠内喂养：始终采用泵喂养方式肠内营养适应症前提：胃肠道有（部分）功能经口摄食不足或不能实施不愿经口进食非故意的体重丢失6个月内体重丢失＞10％3个月内体重丢失＞5％营养摄入减少＞500Kcal/天肠内营养禁忌症肠功能障碍（衰竭、感染、手术后消化道麻痹）完全性肠梗阻无法经肠道给予营养（严重烧伤、多发性创伤）高流量的小肠瘘相对禁忌症：严重的餐后疼痛、短肠综合征、顽固性呕吐、严重腹泻伦理学问题人体所需的三大营养素蛋白质占所需能量12％~15％脂肪占总能量小于30％碳水化合物占总能量55％~65％肠内营养与普通食物的区别中、小分子营养素组成化学成分明确采用现代制药或食品工程技术配制营养全面，搭配合理易于消化、稍加消化、无需消化即可吸收无渣或残渣极少，粪便数量显著减少(部分制剂）不含乳糖，适用于乳糖不耐受者对肠道和胰腺外分泌刺激较轻可经管饲喂养药物与EN配方的相互作用问题EN配方中的维生素K抑制华法林的抗凝作用、华法林与EN配方中的蛋白结合使其游离浓度减低；华法林的作用减弱受食物影响的药物可能也受EN配方的影响，如四环素、环丙沙星可与EN配方中的二价离子结合，使浓度减低EN配方使苯妥英的浓度减轻。因此，服用上述药物前后1小时停止EN剂使用，可能对苯妥英监测其血药浓度更为重要药物的饲管堵塞问题服药前后用至少30ml温水冲饲管，避免在管内形成敷层与肠内营养配方发生反应，导致堵塞。已发现最易导致饲管堵塞的药物有：布洛芬、氧化镁、奥美拉唑、氯化钾、苯妥英、多种维生素、兰索拉唑、硫糖铝、己酮可可碱、锌盐、钙盐及铁盐、PH≤4的糖浆剂。药物剂型问题管饲服药需要压碎药物将药粉溶解或悬浮于水中，因此，失去了原药物剂型的意义。如缓释或长效制剂：缓慢释放机制受到压碎的破坏，已无意义，应选用即释型的药物；肠衣片：压碎后药物失去了肠衣保护，可能导致药物疗效降低或对胃的刺激性增加，改用疗效等同的其他给药途径（舌下含服、栓剂等），若对胃有刺激性的药物必须给予时，推荐至少用60ml水稀释药物。肠内营养输注泵保证输注安全肠內营养输注泵输注量精确避免推注导致至注入剂量过量CampbellS,etal.EnteralNutritionHandbook.Columbus,OH:RossProductsDivision,AbbottLaboratories;1995:53肠内营养输注泵优点避免肠内营养液输注过快或过慢1.避免血糖过高或过低，影响营养物质吸收利用2.有效减少胃肠道不适发生3.为吸收能力受限病人提供最大程度的营养支持显著增加安全性、降低输注并发症1.腹泻、低血糖、恶心、呕吐2.反流、吸入性肺炎3.导管堵塞肠内营养给予方法间歇性喂养优点：类似经口喂养缺点：腹泻、痛性痉挛、倾倒综合征、胃排空延迟、误吸持续性喂养优点：容易耐受，利于营养吸收缺点：活动受限肠内营养支持，护理是关键六个“度”：浓度、速度、温度、洁净度、适应度、角度并发症：恶心、呕吐、腹泻1.与病人情况相关2.胃潴留、胃肠道缺血、肠麻痹、乳糖不耐受、低蛋白血症、脂肪酶不足、脂肪吸收不良3.与肠内营养制剂相关4.气味难闻、脂肪比例高、高渗透压配方、温度过低与EN输注速度相关5.推注或输注速度过快6.10％~20％其它原因，菌群失调、感染发热、营养液污染肠内营养的护理原则—输注护理连接肠内营养泵的营养袋管路建议24h要更换速度：控制输注从低到高：一般40-60ml/h到120-150ml/h,及其危重患者起始输注速度可从20-30ml/h开始。浓度：控制输注也要由低到高温度：要注意肠内营养液的30—45℃并且要观察病人有无腹痛、呕吐等症状，病人不能耐受，可减慢输注速度（浓度）或停止输注角度：胃内喂养时，病人应取头高30—45°或半卧位定时检查胃潴留，以减少误吸发生率肠内营养的护理原则—管道护理固定管道，防止导管移位、脱出，因此要选择适合长度的营养管路造口敷料应及时更换定时冲洗连续输注营养液时，应每4—6小时用无菌水或温开水冲洗；输注完毕冲洗管道给药，给药前后也务必冲洗管道（至少20—30ml清水），当给与几种药物时，每种药物应当单独给药，不能混合，在两种药物使用之前采用5—10ml冲洗。以免药物与营养液反应，而失去药效；又造成堵塞管路而耽搁治疗。切记：输液管路与肠内营养液管路分开挂置肠内营养的监测肠内营养的监测：代谢、营养每周监测2次左右肠内营养已给至全量、病人耐受良好后，可每周监测1次。监测指标包括血电解质、尿素氮和血糖等如患者对肠内营养不耐受，则应密切监测。小结—EN的合理应用有营养不良或营养风险的患者应给予合理的营养支持如果胃肠道有功能，首先肠内营养根据患者情况，选择合适的途径与制剂仔细观察，精心护理，预防并发症规范应用，患者受益谢谢