肠内营养病例演讲大赛

浙江中医药大学附属温州市中医院老年病科林菲菲老年卒中患者肠内营养病例分享病史介绍•金某，女性，72岁，2016年4月26日入院。•主诉：神志不清伴双侧肢体活动不利1月。•现病史：患者3月25日在家无明显诱因下出现左侧肢体无力，神志不清，二便失禁，当天就近送至附二医就诊，予以溶栓治疗，溶栓后症状未见好转，于3.26日急诊行去骨瓣减压术，病情较前平稳后于4月26日转入我科。病史介绍查体：T36.5〫C，R26次/min，HR80次/min，房颤律，BP122/78mmHg。神志呈浅昏迷状，两肺呼吸音粗，可及散在湿啰音。查体欠配合，刺痛下双上肢未见活动，双下肢可见轻微回缩。左侧Babinski征（+）。既往史：心脏起搏器植入术后30年，房颤病史8年余；高血压8年余，最高血压160/80mmHg。病史介绍（2016.4.14）头颅CT：1.右侧大面积脑梗塞去骨瓣减压术后改变；2.双侧大脑半球梗塞；3.双基底节区腔隙性脑梗塞。（2016.3.25）头颅CT：1.右侧大脑中动脉栓塞伴右侧额颞顶叶梗塞（急性期）；2双基底节区腔隙性脑梗塞。主要实验室检查•入院时•白细胞11.0*10^9/L•红细胞3.6*10^12/L•血红蛋白110g/L•白蛋白33.5g/L•前白蛋白160mg/L•肌酐43umol/L•血糖7.8mmol/L•BNP142.0pg/ml诊断双侧大面积脑梗塞尿激酶溶栓后高血压2级极高危组心房颤动心脏起搏器植入术后肺部感染治疗原则1.改善脑循环2.抗血小板聚集3.抗感染4.监测控制血压5.抑酸护胃6.维持水、电解质平衡7.营养支持Q&A营养治疗第一步做什么？PNENONS营养风险筛查√什么是营养风险筛查美国营养师协会（ADA）指出：营养风险筛查是发现患者是否存在营养问题和是否需要进一步进行全面营养评估的过程。美国肠外肠内营养学会（ASPEN）的定义为：营养风险筛查是识别与营养问题相关特点的过程，目的是发现个体是否存在营养不足和有营养不足的危险。欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）认为：营养风险筛查是一个快速而简单过程，通过营养筛查如果发现患者存在营养风险，即可制订营养计划。营养风险筛查的常用方法主观全面评定法（SubjectiveGlobalAssessment，SGA）微型营养评定（MiniNutritionAssessment，MNA）营养不良通用筛查工具（MalnutritionUniversalScreeningTool，MUST）营养风险筛查2002（NutritionalRiskScreening2002，NRS2002）营养风险指数（NutritionalRiskIndex，NRI）NRS2002是指南推荐的营养风险评估方法营养评估中国医学会.临床诊疗指南:肠外肠内营养学分册.人民卫生出版社,2006.NRS2002：营养风险筛查（NutritionalRiskScreening）关于营养风险筛查2002（NRS2002）•是2002年，欧洲肠内肠外营养学会(ESPEN)在128个随机对照临床研究(RCT)的基础上，发展出的有客观依据的营养风险筛查工具。优点在于能预测营养不良的风险，并能前瞻性地动态判断病人营养状态变化，便于及时反馈病人的营养状况，并为调整营养支持方案提供证据。信度和效度在欧洲已得到验证。包括四个方面的评估内容，即人体测量、近期体重变化、膳食摄入情况和疾病的严重程度。•老年患者肠外肠内营养支持中国专家共识：推荐老年患者使用的营养筛查工具主要为MNA-SF；住院患者可采用NRS2002（B）营养筛查与评估（入院48h）第一步营养风险评估（NRS2002）问题是否1.体质指数（BMI）18.5？体重55kg，身高158cm，BMI＝__22____kg/m2√2．最近3个月内患者的体重减少了吗？√3．最近一个星期内患者的膳食摄入有减少吗？√4．是否患有严重疾病？（如在重症监护中）√[注]是：如果任何一个问题的答案为“是”，则按N-2进行复筛。否：如果所有的问题答案为“否”，每隔一周要重新进行筛查。A.使用营养筛选初筛表(N-1)：对本患者进行评价营养受损状况疾病严重程度评分目前评分营养状态（请勾出）评分患者营养需要（请勾出）没有（0分）正常营养状没有（0分）正常营养需要量轻度（1分）3个月体重丢失5%在之前的一周中摄入量为正常的50%-75%轻度（1分）臀部骨折慢性疾病伴随着急性的并发症肝硬化COPD长期血透糖尿病肿瘤中度（2分）2个月体重丢失5%BMI18.5-20.5及一般状况差在之前的一周中摄入量为正常的25%-50%中度（2分）大的腹部手术中风严重肺炎血液系统的恶性肿瘤重度（3分）1个月体重丢失5%（15%3个月）BMI18.5及一般状况差在之前的一周摄入量为正常的0-25%重度（3分）头部损伤骨髓移植ICU病人营养评分+疾病评分+年龄评分=总分年龄：如果≥70岁者，加1分总分≥3分，提示患者存在营养风险，应立即开始营养支持；总分3分，应每周用此法复查。B.营养筛选复筛表(N-2)营养风险筛查（入院48h）本患者：营养评分（3分）,疾病评分（2分）年龄评分（1分）总分：6分(≥3分患者有营养风险，需要营养支持）结论：该患者存在营养风险。需要营养支持Q&A•营养治疗第二步做什么？ENONSPN营养评估√Q&A•营养评估包括什么？营养相关的：病史症状体征实验室指标人体测量本患者的营养评估•营养相关的：–病史：发病前营养正常，发病后昏迷，通过鼻胃管进食–症状体征：1个月内体重下降5%–实验室指标：血红蛋白110g/L；白蛋白33.5g/L；前白蛋白160mg/L–人体测量（估算）：体重55kg，身高1.58m，BMI＝22kg/m2Q&A该患者营养治疗的指征？营养不良√营养风险√营养不良风险预计3-5天不能经口摄食或无法达到推荐目标量60%以上6个月体重丢失超过10%或3个月内体重下降超过5%√BMI20kg/m2者已确定存在营养不良的指征或表现Q&A营养干预的途径如何选择？选择营养的方式及途径1.原则是“只要胃肠道有功能，就选择肠内营养。”2.短期(4周)肠内营养患者首选鼻胃管喂养（A）；3.不耐受NGT喂养或有反流和误吸高风险患者，选择鼻肠管喂养（B）；4.长期(4周)肠内营养患者在有条件的情况下，选择PEG喂养（A）。神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识（2011版）营养途径的选择管饲昏迷和吞咽困难经口摄入不足目标量的50-60%有误吸风险者推荐空肠喂养ONS：食物摄入量不足目标量的80%PN：EN禁忌和不耐受，EN达不到目标量的60%不同途径可以联用老年医学(病)科临床营养管理指导意见中华医学会老年医学分会Q&A营养干预的途径如何选择？管饲√ONSPN营养干预前评估生命体征评估胃肠道功能评估本患者生命体征评估（入院48h）神志：浅昏迷瞳孔：等大等圆，D=3mm对光反射：迟钝呼吸：26次/分血压：122/78mmHg心率:80次/分体温：36.5℃该患者胃肠道功能评估（入院48h）有无恶心，呕吐，腹胀，腹泻?大便稀有无胃排空障碍?无排便情况：失禁肠鸣音：4-5次/分导致腹泻发生的因素同服治疗药物抗生素治疗改变了肠道内正常菌群营养不良或低蛋白血症小肠绒毛数目和高度减少及血管内胶体渗透压下降膳食因素膳食中乳糖、脂肪、纤维素含量及渗透压细菌污染配制、输送、室温下时间过长彭承宏等,中国实用外科杂志1995;15(6):362-364如何预防和治疗腹泻：肠内营养相关因素中国卒中患者营养管理的专家共识.“中国卒中患者营养管理的专家共识”专家小组.2006配方的选择标准配方适合大多数患者√肠功能障碍者：短肽配方糖尿病者：DM专用配方限液或高代谢者：高能配方肝胆胰疾病者：MCT配方腹泻/便秘患者：含混合膳食纤维配方√标准整蛋白配方适合大多数老年患者的EN（B）。优化脂肪酸配方长期应用可降低心血管事件发生（B）。膳食纤维有助于管饲患者肠功能恢复（A）。——-——中国老年患者肠外肠内营养专家共识肠内营养制剂的选择选择营养制剂选择“能全力”作为该患者的肠内营养制剂理由：能全力是适用于消化道功能完整患者的配方整蛋白纤维型整蛋白纤维型肠内营养混悬液(TPF),含有水,麦芽糖糊精,酪蛋白,植物脂肪,多种膳食纤维,卵磷脂,矿物质,维生素,微量元素等人体必需的营养要素。能量密度：500mL瓶装分别有500kcal,375kcal,750kcal三种规格,1000mL袋装含有1000kcal对消化道功能完整的病人首选整蛋白肠内营养制剂•含膳食纤维配方，可溶性纤维素（低聚果糖、菊粉、阿拉伯果胶），酵解为短链脂肪酸，为结肠粘膜细胞提供约70%的能量，增加结肠血流量，保护肠粘膜屏障，防止细菌易位不溶性纤维素（大豆纤维、α—纤维素、耐消化淀粉），不易酵解，可吸收水分，增加粪便，促进肠蠕动。•改善肠道功能，双向调节便秘和腹泻•更低产气量，减少腹胀发生，病人耐受性好整蛋白型肠内营养制剂特点能全力与地中海饮食成分地中海饮食能全力脂肪En%20-35%35%多不饱和脂肪酸（PUFA）En%6-11%10%单不饱和脂肪酸（MUFA）En%尽可能多21%饱和脂肪酸（SFA）En%10%4%MUFA/SFA2.36膳食纤维10-17g/1000kcal15g/1000kcal抗氧化营养素富含维生素C、E、硒、锌、锰、铜、类胡萝卜素（胡萝卜素、叶黄素、玉米黄素、番茄红素）目标量的设定急性期减少负氮平衡，维持代谢•能量：20-25kcal/kg/d•蛋白质：1.0-1.5g/kg/d恢复期补足疾病消耗的能量和蛋白质•能量：25-30kcal/kg/d•蛋白质：1.2-1.5g/kg/d欧洲肠外肠内营养学会肠内营养指南2006Q&A本患者目标量的设定1375-1650kcal/d1500kcal/d√肠内营养输注方式选择床位床头持续抬高≥30°（C级推荐）容量从少到多，即首日500ml，尽早（2～5日内）达到全量（D级推荐）速度从慢到快，即首日肠内营养输注20ml/h~50ml/h，次日80ml/h~100ml/h，约12～24h内输注完毕（D级推荐）。有条件情况下，可用营养输注泵控制输注速度（A级推荐）管道每4小时用20～30ml温水冲洗管道一次，每次中断输注或给药前后用20～30ml温水冲洗管道（A级推荐）神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识（2011版）原则：低浓度、慢速、少量、逐渐增量该患者实际EN给予第一天第二天第三天第四天第五天第六天第七天速率（ml/h）203050708090100总量（ml）500500750750100010001000经鼻胃管予能全力混悬液持续泵入鼻饲时抬高床头30°~45°，体位调整为半坐卧位，防止反流和误吸。肠内营养支持监测指标体质量血糖血脂血清蛋白液体出入量血清电解质和肾功能消化道症状喂养管深度胃残留液推荐意见至少每月测量体质量1次（D级推荐）对血糖增高患者应根据血糖变化，调整营养制剂输注速度以及胰岛素输注剂量（A级推荐）。胰岛素输注初始每1小时～2小时检测血糖1次，血糖稳定后每4小时检测血糖1次（D级推荐）。血糖正常患者，每周检测血糖1次～3次（D级推荐）。急性脑卒中患者血糖控制目标：＜10mmol/L（D级推荐）。危重症患者血糖控制目标7.8～10.0mmol/L，注意避免低血糖发生（D级推荐）危重症患者每周检测血脂1次。缺血性卒中和TIA患者血脂增高时，强化他汀类调脂药物治疗（A级推荐），药物治疗后2周复查。血清蛋白正常患者每周至少检测1次（B级推荐），特别注意前白蛋白变化（B级推荐）。血清白蛋白＜25g/l时，可输注人血白蛋白（B级推荐）。每天记录液体出入量1次（A级推荐）。正常患者每周检测1次～3次，异常患者至少每天检测1次（D级推荐）。每4小时记录恶心、呕吐、腹胀、腹泻、呕血、便血等症状体征1次（D级推荐）。每4小时检查鼻胃管深度1次，正常情况下，从鼻尖