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肩袖损伤诊断及治疗•讲者：朱永乐•指导老师：郝大鹏1内容简介•解剖•病因•肩峰撞击征•临床表现、查体、特殊体征•辅助检查•诊断、鉴别诊断•治疗2概述-定义•肩袖：由冈上肌、冈下肌、肩胛下肌及小圆肌之肌腱在肱骨头前、上、后方形成的袖套样肌样结构•保持肱盂关节稳定，维持上臂各种姿势和完成各种运动功能。•冈上肌损伤最常见（约占70%）3概述-解剖(骨)441325肩胛骨3.喙突4.肱骨头5.关节盂1.锁骨2.肩峰概述-解剖（肩袖）5前面观侧面/后面观1.2341.肩胛下肌2.冈上肌3.冈下肌4.小圆肌肩袖的解剖冈上肌肌腱冈下肌肌腱小圆肌肌腱肩胛下肌肌腱病因•1.创伤是青少年肩袖损伤的主要原因；•2.血供不足引起肩袖组织退行性变；•3.肩部慢性撞击性损伤。Neer（1983）认为95%肩袖损伤是长期肩部撞击磨损的结果，循环障碍和创伤不是主要原因；•4.临床上50%的肩袖断裂患者没有外伤史。7肩峰撞击征•肩关节活动时，肩峰下结构（滑囊、肌腱、肱骨头）与肩峰（含喙肩弓）的撞击；•无菌性炎症；•疼痛；89喙肩弓肩峰10A：17%B：43%C：40%70%的C型肩峰：肩袖损伤临床表现•外伤史：急性损伤、重复性或累积性损伤史•疼痛与压痛：多位于肩前方，位于三角肌前方及外侧；活动或增加负荷后加重；夜间症状加重，常痛醒；压痛多见于肱骨大结节近侧，或肩峰下间隙部位。•功能障碍：主动活动受限（以外展、外旋及上举受限较明显）；被动活动受限不明显。11查体•视诊：三角肌，肩胛骨，方肩•触诊：肩锁关节、大结节、结节间沟压痛•活动度：前屈上举、外旋、内旋、外展主动和被动活动力量12ApleyTest（摸背试验）——可以粗略的观察肩关节内旋、外旋活动度13特殊查体1、肩峰撞击症的体格检查（1）Neer试验：检查者立于患者背后，一手固定肩胛骨，另一只手保持肩关节内旋位，使患肢拇指间向下，然后使患肩前屈过顶。如果诱发出疼痛，即为阳性。14特殊查体1、肩峰撞击症的体格检查•(2)Hawkin’s试验：患者肩关节内收位90度，肘关节屈曲90度，前臂保持水平•治疗师用力使患者前臂向下致肩关节内旋，出现疼痛为试验阳性•阳性提示：–肩袖肌腱撞击喙肩弓–肩前部疼痛提示撞击综合征15特殊查体2、冈上肌损伤特殊查体（1）Jobe试验：肩外展90度，然后内旋并向前30度，前臂旋前拇指尖向下。在此体位上，治疗师向下加阻。患者上抬抗阻阳性－无力或疼痛；提示冈上肌腱病变、肩峰撞击综合征。16特殊查体（2）落臂试验：检查者将患者肩关节外展至90度以上，嘱患者自行保持肩外展90～100度的位置，缓肩无力坠落者为阳性.该试验对诊断冈上肌损伤具有高度的特异性，但阳性率不高，多见于冈上肌完全撕裂的病例。Liftofftest（Liftoff试验）——肩胛下肌•患者将手置于背部，手心向后，然后嘱患者将手抬离背部，治疗师适当给予阻力•阳性－不能完成动作，提示肩胛下肌损伤•Napoleontest：患者将手至于腹部，手背向前，屈肘90°，肘关节不要贴近身体，检查者将患者手向前抬，嘱患者做抗阻压腹运动，两次对比，力弱者为阳性。拿破仑试验（Napoleontest）肩胛下肌压腹试验•冈下肌&小圆肌肌力检查(外旋)外旋(衰减)试验外旋抗阻试验（肩处于内收位，屈肘90°，肘部处于体侧并夹紧，嘱患者双臂外旋抗阻）冈下肌&小圆肌肌力检查(外旋)•吹号征阳性Hornbolwersign21影像学-X线正常肩关节肩峰撞击22巨大肩袖损伤肩峰下间隙9mm23影像学检查-MRI•最常用•斜冠状面、斜矢状面、横断面•常用的检查序列是T1WI和T2压脂•阳性率95%24冈上肌冈下肌肩胛下肌小圆肌肩袖损伤病理分级Neer将肩袖的慢性改变的病理过程分为三级：•I级肌腱炎肌腱的水肿和出血，尤其是冈上肌腱•II级肌腱退变和纤维化（包括肩袖部分撕裂）•III级肩袖全层撕裂肩袖损伤的MRI分级分级MRI表现Neer分级0级正常，表现为均匀一致的低信号1级肌腱信号增高，但厚度和形态正常I级肌腱炎2级肌腱信号增高，并伴有形态改变，如肌腱变薄或不规则II级肌腱纤维化肩袖部分撕裂3级肌腱不连续，并伴有肌腱破裂部位的信号增高III级肩袖全层撕裂斜冠状位（临床最常用）T2T131斜矢状位冈上肌出口，肩袖诊断不如斜冠状位冈上肌及肌腹脂肪浸润成度，评估手术与否32横断位正常肩胛下肌肩胛下肌损伤3334肩袖全层撕裂正常ＭＲＩ35巨大肩袖损伤（冈上肌）T2WIT1WI36术后2月37其他检查•B超：技术要求高•肩关节造影•关节镜检查：金标准38诊断•病史•体征•特殊查体阳性•X线•MRI•（超声、关节镜检查）39鉴别诊断•1.肩周炎（冻结肩，五十肩）•2.颈椎病•3.肱二头肌长头腱炎•4.钙化性肩袖肌腱炎•5.四边孔综合征•6.创伤后肩关节粘连40鉴别诊断•1.肩周炎（冻结肩，五十肩）：主动活动受限明显被动活动受限明显•肩袖损伤：主动活动受限明显被动活动受限不明显41鉴别诊断2.颈椎病：•疼痛从颈部至肩部•放射痛•颈部查体异常•影像学不同42鉴别诊断3.肱二头肌长头腱炎：•结节间沟压痛明显•结节间沟封闭有效43鉴别诊断4.钙化性肩袖肌腱炎：•疼痛剧烈（囊未破裂，无明显症状，临床观察）•X线44鉴别诊断5.四边孔综合征•旋肱后动脉和腋神经在四边孔处受压•三角肌萎缩•肩外侧的麻木以及肩外展无力或受限，•电生理检查：三角肌失神经支配电位，腋神经传导速度减慢。45鉴别诊断6.创伤后肩关节粘连•主动被动活动受限•受伤史，长时间固定46治疗•保守治疗•手术治疗:切开或关节镜下肩袖修补术47保守治疗•适应证：疼痛但无力弱者；病程小于1年•方法：NSAIDS药物肩峰下激素注射(1次/6个月)（玻璃酸钠）物理治疗48手术治疗49•Neer肩峰成形术1972年肩袖撕裂将撕裂的肩袖拉回止点，重新固定，恢复病人肩关节的正常功能SutureBridge–富士胶片压力敏感仪SutureBridge（缝合桥）100%足印附着单排缝合46%足印附着手术治疗（缝合桥）52