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肾病综合征诊断标准⑴尿蛋白超过3.5g/d或50mg/Kg·d(本病的最基本特征是大量蛋白尿)；⑵血浆白蛋白低于30g/L；⑶水肿；⑷血脂升高。Chol≥230mg%(5.98mmol/l),TG≥200mg%(2.2mmol/l),LDL≥160mg%(4.16mmol/l)。HDL׃男性≤35mg%（0∙91mmol/l）,女性≤45mg%(1.17mmol/l)。四项中有一项达标即为高脂血症。其中⑴⑵两项为诊断所必需。分类和常见病因分类儿童青少年中老年原发性微小病变型肾病系膜增生性肾炎、系膜毛细血管性肾炎、局灶节段性肾小球硬化膜性肾病继发性先天性过敏性紫癜肾炎、乙型肝炎病毒相关性肾炎、系统性红斑狼疮、先天性肾病综合征系统性红斑狼疮肾炎、过敏性紫癜肾炎、乙型肝炎病毒相关性肾炎糖尿病肾病、肾淀粉样变性、肿瘤性（骨髓瘤、淋巴瘤、实体瘤）肾病继发性先天性因素⑴系统性疾病：SLE、HSP、干燥综合症、结节性多动脉炎、坏死性血管炎等；⑵代谢性疾病：DM、甲状腺疾病、肾淀粉样变性等；⑶感染性疾病：细菌（细菌性心内膜炎、梅毒、麻风等）/病毒（乙型肝炎、巨细胞病毒）感染；⑷药物中毒/过敏：海洛因、青霉胺；⑸新生物：实体瘤(癌或肉瘤)、淋巴瘤及白血病（何杰金氏病、多发性骨髓瘤等）；⑹遗传性疾病:Alport’s综合征、先天性NS、Fabry’s等；⑺其他:妊娠高血压综合征、肾移植慢性排斥、肾A狭窄等.病理生理一、大量蛋白尿：正常情况：肾小球滤过膜→分子屏障及电荷屏障作用。两者受损、尤其电荷屏障受损：肾小球滤过膜对血浆蛋白通透性↑→原尿中蛋白↑，当远超过近曲小管回吸收量时→大量蛋白尿。凡增加肾小球内压力及导致高灌注、高滤过的因素（如高血压、高蛋白饮食或大量输注血浆蛋白）均可加重尿蛋白的排出。二、血浆蛋白减低：1、血浆白蛋白减少：⑴.白蛋白从尿中丢失;⑵.部分白蛋白在近曲小管上皮被分解;⑶.肝脏需代偿性增加白蛋白的合成，当其合成不足以克服丢失和分解时→低白蛋白血症。⑷肾病综合征时胃肠道粘膜水肿导致蛋白质摄入↓,加重了低白蛋白血症。2、血浆球蛋白及补体成分减少：患者易感染。3、抗凝及纤溶因子减少：产生高凝状态。4、金属结合蛋白减少：引起微量元素缺乏。5、内分泌素结合蛋白减少：引起内分泌紊乱。三、水肿水肿形成机理：⑴血浆胶体渗透压下降：血浆白蛋白↓→血浆胶体渗透压↓→水肿、循环血容量↓、血浆肾素-血管紧张素水平↑；⑵钠水潴留：50%患者的血容量正常或增加，血浆肾素水平正常或下降，提示原发性肾性钠水潴留因素在水肿中起一定作用，这种肾性钠水潴留作用不依赖于血浆肾素-血管紧张素-醛固酮水平。四、高脂血症：血清胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、极低密度脂蛋白增高与低蛋白血症并存。高脂血症的发生与肝脏合成脂蛋白增加，脂蛋白分解和外周利用减弱有关。正常肾小球图谱a入球小动脉b出球小动脉c肾小囊基底膜d壁层上皮细胞e肾小囊腔fGBMg脏层上皮细胞h内皮细胞i系膜正常肾小球病理图片a肾小球基底膜b肾小囊腔c脏层上皮细胞dGBMe内皮细胞f系膜细胞PASM染色HE染色PAS染色PAS染色正常肾小球病理图片HEX200正常肾小球病理图片正常肾小球病理图片MassonX400正常肾小球病理图片PASMX400原发性肾病综合征的病理类型及其临床特征一、微小病变型肾病：1、病理：光镜：肾小球基本正常，近曲肾小管上皮细胞可见脂肪变性。免疫荧光：阴性。电镜：广泛的肾小球脏层上皮足突融合。这是本病的特征性改变和主要诊断依据。一微小病变病（MCD）光镜：肾小球基本正常，仅见近曲小管上皮严重脂肪变性。免疫荧光：阴性。电镜：肾小球脏层上皮细胞足突广泛融合，无电子致密物。PASM染色、2、临床特征：A：男性多于女性，好发于儿童，典型的临床表现为肾病综合征，仅15%左右患者伴镜下血尿，一般不出现肉眼血尿;无持续性高血压及肾功能减退，严重钠水潴留时可有一过性高血压及氮质血症。B：可有自发缓解，多数病例对糖皮质激素治疗敏感，但本病复发率高，若反复发作或长期大量蛋白尿未得到控制，可转变为系膜增生性肾小球肾炎，进而转变为局灶性节段性肾小球硬化。成人的治疗缓解率和缓解后复发率均较儿童低。二、系膜增生性肾小球肾炎：1、病理：光镜：肾小球系膜细胞和基质弥漫增生。免疫荧光：可将本组疾病分为IgA肾病及非IgA系膜增生性肾小球肾炎。IgA肾病以IgA沉积为主，非IgA以IgG或IgM沉积为主，均常伴C3沉积，沉积在肾小球系膜区、或系膜区及毛细血管壁，呈颗粒样沉积。电镜：系膜区或系膜区及内皮下可见电子致密物。二系膜增生性肾炎（MespGN）光镜:系膜细胞及系膜基质弥漫增生.免疫荧光:IgA沉积为主或IgG/IgM沉积为主，均常伴C3于肾小球系膜区或系膜区及毛细血管壁呈颗粒样沉积电镜:系膜区或系膜区及内皮下可见电子致密物MASSON染色MASSON染色2、临床特征：A：此型肾炎在我国发病率高，男性多于女性，好发于青少年，可于上呼吸道感染后急性起病，也可隐匿起病，可表现为肾病综合征，也可表现为肾炎综合征，IgA肾病者几乎均有血尿。随着肾脏病变程度的加重，肾功能不全及高血压的发生率逐渐增加。B：在呈肾病综合征的患者中，激素及细胞毒药物的疗效与病理改变轻重相关，轻者治疗效果好，与微小病变型肾病相似，重者对治疗反应差。三、系膜毛细血管性肾小球肾炎（又称膜增生性肾小球肾炎）1、病理：光镜：系膜细胞和系膜基质弥漫重度增生，可插入到肾小球基底膜和内皮细胞之间，使毛细血管袢呈现“双轨征”，基膜增厚、不均匀。免疫荧光：常见大量C3，伴或不伴IgG呈颗粒样沉积于系膜区及毛细血管壁。电镜：系膜区和内皮下可见电子致密物。三.系膜毛细血管性肾炎MCGN,又称膜增生性肾炎(MPGN)光镜：系膜细胞及系膜基质弥漫重度增生，并插入到基膜与内皮细胞间，使毛细血管袢（小球小动脉分支）广泛呈现双轨征（内皮下新生的基底膜与原基底膜）免疫荧光：常见大量C3，伴/不伴IgG,呈颗粒样,沉积于系膜区及毛细血管壁电镜：于系膜区及内皮下可见电子致密物。PASM染色2、临床特征：男性多于女性，好发于青壮年，有前驱感染者发病较急，否则起病隐匿。多表现为肾病综合征，几乎所有患者均有血尿，常伴肉眼血尿。肾功能损害、高血压及贫血出现早，病情多持续进展。50%〜70%病例的血清C3持续降低，对提示本病有重要意义。本病所致肾病综合征治疗困难，糖皮质激素及细胞毒药物治疗常无效，较快进展至慢性肾衰竭。四、膜性肾病：1、病理：光镜：肾小球弥漫性病变。早期病变：免疫复合物在基底膜上皮细胞侧沉积；典型病变：免疫复合物刺激基底膜产生钉突样反应；晚期病变：基底膜广泛增厚固缩。免疫荧光：IgG和C3呈细颗粒状在肾小球毛细血管壁沉积。电镜：早期见基底膜上皮侧有排列整齐的电子致密物,若钉突形成,常伴广泛足突融合四.膜性肾病(MN)光镜:呈弥漫病变,病程早期仅于基膜上皮侧见到许多排列整齐的嗜复红小颗粒(Masson染色),后期沉着的CIC刺激基底膜,产生钉突样反应,基底膜渐增厚,并向上皮侧伸出钉突,(嗜银染色).免疫荧光:IgG及C3呈均匀一致的细小颗粒于肾小球毛细血管壁沉积.电镜:基膜上皮侧可见许多排列整齐的电子致密物,若钉突已形成,在致密物间可见钉突,足突上皮细胞常广泛融合.2、临床特征：男性多于女性，好发于中老年。通常起病隐匿，多表现为肾病综合征，可伴镜下血尿，一般无肉眼血尿。常在发病5〜10年后逐渐出现肾功能损害。本病易发生血栓栓塞并发症。少数患者可自发缓解，尚未出现钉突的早期膜性肾病，糖皮质激素及细胞毒药物治疗后多可缓解，钉突形成后药物治疗疗效差，常难以减少尿蛋白。五、局灶性节段性肾小球硬化：1、病理：局灶性：即部分肾小球。节段性：即每个肾小球的部分毛细血管袢。光镜：病变呈局灶、节段分布，主要表现为受累节段硬化（系膜基质增多，毛细血管闭塞，球囊粘连等）相应肾小管萎缩、肾间质纤维化。免疫荧光：IgM和C3在肾小球受累节段呈团块状沉积。电镜：肾小球上皮细胞足突广泛融合。五.局灶性节段性肾小球硬化(FsGs)光镜：病变呈局灶٠节段分布，常首先侵犯旁髓肾小球的近血管极部位。主要病变为受累节段的硬化（系膜基质增多，毛细血管闭塞，球囊粘连等）及玻璃样变，相应的肾小管萎缩，肾间质纤维化。免疫荧光：受累节段中可见IgM及C3呈团块样沉积.电镜：肾小球（包括光镜下未发现异常的肾小球）上皮细胞广泛突出融合。Masson染色经典型顶端型塌陷型周缘部2、临床特征：A：好发于青少年男性，多为隐匿起病，可由微小病变型肾病转变而来。主要表现为肾病综合征，可伴镜下血尿或肉眼血尿。常有高血压和肾功能减退，可伴肾性糖尿、氨基酸尿及磷酸盐尿等近曲肾小管功能障碍。B：对糖皮质激素和细胞毒药物治疗反应较差，逐渐发展至肾衰竭。受累肾小球较少或继发于微小病变型肾病者经治疗仍有可能临床缓解。病理类型MCDMespGNMCGNMNFsGs起病情况多骤然较急50%较急60-70%多隐匿，易发生血栓隐匿肾静脉血栓发生率达40-50%发病年龄少年儿童青少年，青壮年，中老年，青少年，男﹥女成人较少男﹥女男﹥女男﹥女男﹥女NS发生率几乎所有部分属PNS（30%），多属CGN或隐匿性肾小球疾病常呈NS60%，余属CGN80%NS，少数CGN50-70%NS，少数CGN病理类型MCDMespGNMCGNMNFsGs镜下血尿100%40%75%低(15%-20%)成人﹥儿童100%70%IgA非IgA肉眼血尿无60%30%常见无20%高血压肾功能损害一般无与病理轻重有关出现早伴贫血1/5:5年5—10年出现肾功能损害本病确诊时已有肾功能损害及高血压，通常出现近曲小管功能损害。1/2:10年出现CRF对激素/CTX敏感度90%与病理轻重有关常无效1/4自发缓解；钉突形成前60%可缓解；钉突形成后往往无效多数不佳成人缓解率及缓解后复发率小于儿童，自发缓解30-40%，复发率60%→FsGs约1/4轻症尤其续发于MCD者可能缓解并发症一、感染：危害：感染是肾病综合征常见的并发症和主要死亡原因，可影响肾病综合征的疗效，导致肾病综合征复发。原因：大量蛋白质丢失导致的蛋白质营养不良，免疫功能紊乱，应用糖皮质激素、细胞毒药物等。常见感染部位：呼吸道、泌尿道、皮肤。二、血栓、栓塞：原因：肾病综合征时的高凝状态。原因:1、血液粘稠度增加：有效血容量减少及高脂血症引起；2、凝血、抗凝及纤溶系统失衡：凝血因子合成多于丢失，抗凝因子及纤溶酶原丢失多于合成；3、血小板功能亢进；4、利尿剂和糖皮质激素加重高凝。常见部位：肾静脉、肺血管、下肢静脉、下腔静脉、冠状血管、脑血管。危害：影响肾病综合征的疗效和预后。三、急性肾衰竭：肾病综合征患者可因有效血容量不足而致肾血流量下降，诱发肾前性氮质血症，经扩容、利尿后可得到恢复。机制：肾间质高度水肿压迫肾小管以及大量蛋白管型阻塞肾小管，使肾小管腔内高压，间接引起肾小球滤过率骤然减少，导致急性肾实质性肾衰竭。表现：常见于50岁以上患者，尤以微小病变型肾病者居多，发生多无明显诱因，出现少尿或无尿，扩容利尿无效。病理：肾小球病变轻微，肾间质弥漫重度水肿，肾小管可为正常或有少数细胞变性、坏死，肾小管腔内有大量蛋白管型。1．肾外因素:①肾前性血流动力学改变，如失血/失水/低血压等；②肾静脉血栓形成（腰肋区疼痛及腹部疼痛，伴有程度不等的血尿增多，随之肾功能下降）；③尿路梗阻；④肾毒性药物的作用（药物性急性间质性肾炎）。2.肾内因素:①肾间质水肿压迫了肾小管，使管腔狭窄，尿流减慢；②蛋白管型堵塞了肾小管；③肾素分泌增高及肾内血管收缩，血流量下降；④某些因素导致肾脏缺血或者肾毒性作用，产生急性肾小管坏死；⑤急进性肾小球肾炎为NS的原发病，及肾功能迅速下降。个别肾实质性AFR常发生于NS复发时，无任何诱因，多无低血容量，用胶体液扩容常无利尿作用。年龄多在50岁以上，病理多为MCD还有MespGN、MN、MCGN、IgAGN、新月体肾炎。四、蛋白质及脂肪代谢紊乱：长期低蛋白血症可导致营养不良、小儿生长发育迟缓；免疫球