胫腓骨开放性骨折的治疗原则(余斌)

南方医科大学南方医院余斌胫腓骨开放性骨折的治疗原则历史回顾开放性骨折治疗的四个历史阶段第一阶段20世纪初挽救生命第二阶段世界大战期间保存肢体第三阶段60年代中期预防感染第四阶段60年代至现在保留受伤肢体的完整功能提纲初始的评估和处理损伤程度的评估合理使用抗生素清创骨折固定伤口闭合初始的评估和处理评估前对潜在的、威胁生命的损伤治疗气道呼吸循环止血（尽量避免止血带）稳定后对损伤全面评估和处理神经、血管功能(反复多次每次干预后)临时固定去除污物（无菌操作）初始的评估和处理记录伤口范围及程度（绘图拍照）无菌辅料覆盖包扎（预防院内感染）抗生素预防破伤风（所有开放性骨折）积极处理筋膜间隙综合症（全程）拍摄X线片（跨两个关节）早期正确的评估及处理对预后至关重要筋膜间隙综合征定义骨、骨间膜、肌间隔及深筋膜形成的骨筋膜室压力增高而导致肌肉、神经因急性缺血而产生的一系列早期症候群。特点1.确诊困难2.后果严重筋膜间隙综合征-诊断经典的“5P”征—不可靠疼痛苍白麻木无脉感觉异常5P征出现时缺血已经发生，不能用于早期判断出现症状时未必发生筋膜间隙综合征--筋膜间隙综合征很少导致无脉，无脉提示血管损伤筋膜间隙综合征-诊断疼痛—重要症状早期出现剧烈（杜冷丁无法止痛）被动牵拉痛感觉异常高张力肿胀张力性水泡皮温减低足背动脉脉搏动减弱筋膜间隙综合征-诊断间室压力测定（ICP）--最常用的辅助检查最初，ICP≥30mmHg时行筋膜切开舒张压-ICP≤30mmHg时切开McQueen:绝对组织压不是筋膜切开的可靠指征，但是梯度压小于30mmHg是筋膜间室综合征的指标ICP测量主要包括经典的Whiteside法及电子测压法Whiteside法：操作繁琐，使用不便电子测压法：价格昂贵，不易普及McQueenMM,etal.JBJS(Br),1996,78:99-104.RockwoodandGreene’sfracturesinadults.6thed.筋膜间隙综合征-诊断ICP并不能作为筋膜切开的“金标准”Janzing：ICP结果并不能准确的指导治疗，单纯依靠ICP结果来决定是否行筋膜切开将造成过度医疗当临床症状明显时，可不必常规行ICP检查症状不明显但怀疑可能发生时，ICP作为重要参考指标对于意识障碍或不能配合查体的患者应行ICP检查持续ICP监测与提高警惕相比，并不能使患者获益更多我们的经验：警惕及早期、正确切开是成功防治筋膜间隙综合征的两大要点JanzingHM,etal.Injury,2001,32:415-421.RockwoodandGreene’sfracturesinadults.6thed.筋膜间隙综合征-治疗保守治疗1.松开石膏及绷带2.消肿脱水药物3.抬高患肢RockwoodandGreene’sfracturesinadults.6thed.BritishOrthopaedicAssociation:Standarsforthemanagementofopenfracturesofthelowerlimb.筋膜切开减压--最彻底有效的方法时机：8小时内切开指针应放宽，采取激进的态度一个筋膜间隙压力增高也需要打开全部筋膜间隙充分减压切口应足够长（膝-踝）禁忌局部切开及皮下腱膜切断推荐采用双切口已经存在或怀疑胫前动脉损伤时可采用单切口腓骨切除因损伤较大，一般不采用前室外侧室深后室浅后室筋膜间隙综合征-治疗单切口--沿腓骨自腓骨头向远侧踝关节做直切口筋膜间隙综合征-治疗双切口内侧切口：胫骨内侧缘的内侧1-2cm减压浅后室及深后室外侧切口：胫骨外侧缘外侧2cm减压前室及外侧室筋膜间隙综合征患者，男，左胫腓骨开放性骨折，于外院行清创、切开减压、外固定，术后小腿持续肿痛，术后10日来我院减压不充分筋膜间隙综合征术中发现小腿广泛坏死，最终截肢。损伤程度的评估类型伤口污染程度软组织损伤骨损伤Ⅰ1cm清洁轻简单，轻度粉碎Ⅱ1cm中度中度，部分肌肉损伤严重，有碾压中度粉碎ⅢA一般10cm重皮肤严重损伤多粉碎，可能需软组织覆盖ⅢB一般10cm重皮肤严重缺损骨折部外露严重，常需软组织覆盖ⅢC一般10cm重血管伤需修复骨折部外露严重，常需软组织覆盖GustiloRB,etal.JTrauma,1984,24:742-746BrumbackRJ,etal.JBJS(Am),1994,76:1162-6.尚无全面评价开放性骨折损伤程度的分类方法常用:Gustilo分型可靠性（中到差）Brumback（JBJS）-60%一致性准确性伤口大小不能准确反映深层软组织的损伤及污染程度损伤程度的评估AOPrinciplesoffracturemanagement.2thed.损伤形成机制的分类可作为Gustilo分型的补充闭合表皮损伤（IC）开放表皮损伤（IO）肌肉及肌腱损伤（MT）血管及神经损伤（NV）骨IC1无表皮损伤IO1由内向外刺破表皮MT1无肌肉损伤NV1无神经血管损伤按AO骨折分型评价IC2无表皮损伤，但有挫伤IO2由外向内表皮损伤直径5cm，边缘挫伤MT2局限肌肉损伤，限于单一间室NV2单一的神经血管损伤IC3局限性脱逃伤IO3由外向内表皮损伤直径5cm，挫伤严重，边缘失活MT3明显肌肉损伤，两个间室NV3局部的神经血管损伤IC4广泛闭合性脱套伤IO4严重的全层挫伤，碾伤，广泛的开放性脱套伤，皮肤缺损MT4肌肉缺损，肌腱断裂，广泛肌肉挫伤NV4广泛的多段性神经血管损伤IC5挫伤部位坏死IO5广泛的脱套伤MT5骨筋膜室综合征/大面积挫伤挤压综合征NV5包括完全性及不完全截肢在内的联合性神经血管损伤AO分型—更全面但相对繁琐损伤程度的评估尚无全面评价损伤程度的分型警惕潜在、隐匿的损伤及脱套伤评估应贯穿治疗全过程通常在清创后才能获得准确评估气体提示开放性骨折感染的判定体温（晨起体温）局部体征：红肿渗出实验室检查：白细胞血沉C反应蛋白体温及局部体征提示感染白细胞、血沉、C反应蛋白三项均阳性高度提示感染WeinleinJ,etal.JBJS(Am),2010,92:2247-2260.合理使用抗生素(预防/治疗)致病菌大部分为院内感染（早期无菌操作及伤口覆盖至关重要）阴性杆菌及阳性球菌为主耐甲氧西林的金葡菌有上升趋势OkikeK,etal.JBJS(Am),2006,88:2739-2748.ZalavrasCG,etal.JBJS(Am),2007,89:884-895.合理使用抗生素(预防/治疗)OkikeK,etal.JBJS(Am),2006,88:2739-2748.ZalavrasCG,etal.JBJS(Am),2007,89:884-895.细菌培养既往，术前及术后常规早期细菌培养结果与致病菌无相关性Valenziano认为：清创前培养阴性者最终发生感染率为8％，而培养阳性者却有7％最终发生感染术前及术后不需常规细菌培养应在明确发生感染后进行合理使用抗生素(预防/治疗)所有开放性骨折均应使用抗生素Gosselin的Cochrane系统评价认为：使用抗生素可有效降低开放性骨折的感染率。（且为A级证据）尽早使用抗生素（3小时内）大量研究表明伤后超过3小时使用抗生素，感染率明显增加GosselinRA,etal.CochraneDatabaseSystRev,Issue1:CD003764.HauserCJ,etal.SurgInfect(Larchmt).2006,7:379-405.合理使用抗生素(预防/治疗)局部抗生素种类链珠带抗生素涂层的髓内钉胶原海绵含抗生素的骨替代材料优势局部浓度↑用量↓副作用↓全身+局部→感染率↓Ostermann的研究表明：全身+局部与单独全身相比，可将感染率从12%降至3.7%（P0.01）局部仅可作为全身的补充(不能替代)Cochrane系统评价:Ⅲ型骨折使用全身+局部明显降低感染率OstermannPA,etal.JBJS(Br),1995,77(1):93-97.GosselinRA,etal.CochraneDatabaseSystRev,2004,Issue1:CD003764.清创-时机经典的“6小时原则”1898年由Friedrich提出（基于动物实验）少量的临床研究肯定更多的临床研究提出质疑Schenker的系统评价纳入16个研究，共3539例开放性骨折，并对各型骨折进行了亚组分析，认为6小时内与6小时后清创，感染率无统计学差异。Friedrich,etal.ArchKlinChir,1898,57:288-310.SchenkerML,etal.JBJS(Am),2012,94:1057-1064.BritishOrthopaedicAssociation:Standarsforthemanagementofopenfracturesofthelowerlimb.清创-时机Friedrich,etal.ArchKlinChir,1898,57:288-310.SchenkerML,etal.JBJS(Am),2012,94:1057-1064.BritishOrthopaedicAssociation:Standarsforthemanagementofopenfracturesofthelowerlimb.建议：尽早清创是基本原则（24小时内）打破6小时束缚，更加关注全身状况、充分的准备、让有经验的高年资医生手术以下情况应尽早清创伤口严重污染筋膜间隙综合症肢体缺血多发创伤清创-基本原则彻底清创是治疗成功的前提应由经验丰富的医师完成先外后里，由浅入深清创顺序：皮肤皮下组织筋膜肌肉肌腱骨骼合理使用止血带尽量避免，需要止血或良好的手术视野时使用对清创效果存在质疑时应二期、三期清创不应盲目追求早期闭合伤口任何情况下都应放置引流RockwoodandGreene’sfracturesinadults.6thed.AOPrinciplesoffracturemanagement.2thed.Campbell’soperativeorthopaedics.11thed.清创-组织处理彻底清除失活组织皮肤切除伤口边缘1-2mm肌腱功能必须的肌腱尽可能保留骨彻底清除死骨活力判断：边缘出血征有软组织附着且有出血的骨块可保留尽量保留骨膜以上组织不是感染的主要营养来源RockwoodandGreene’sfracturesinadults.6thed.AOPrinciplesoffracturemanagement.2thed.Campbell’soperativeorthopaedics.11thed.清创-组织处理肌肉坏死肌肉是细菌生长的主要营养来源坏死肌肉→厌氧菌感染↑清创原则“有疑问，清除掉”注意探查肌肉的深部情况警惕肌肉表面有活力而深部大量坏死以及肌肉脱套伤（解剖与机制）活力的判断，依照“4C”原则张力(consistency)颜色(color)收缩性(contractility)出血状态(capacitytobleed)清创彻底的标准－出血RockwoodandGreene’sfracturesinadults.6thed.AOPrinciplesoffracturemanagement.2thed.Campbell’soperativeorthopaedics.11thed.清创-组织处理清创-冲洗清创的重要环节应足量Ⅰ型3LⅡ型6LⅢ型9L动力冲洗系统低档或中档（14psi）增加压力可去除更多的碎屑和细菌，但压力过高将对骨及软组织产生破坏作用，延迟骨折愈合并增加感染风险脉冲冲洗尚存在争议谨慎使用尚无足够证据说明哪种添加剂最好-生理盐水AnglenJO.JAmAcadOrthopSurg.2001,9:219-226.BhandariM,etal.IntJSurgInvestig.2000,2:179-182.Campbell’soperativeo