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脊髓脊髓损伤脊髓损伤的康复评定脊髓损伤的康复问题和治疗脊柱的结构功能：支撑躯干，保护脊髓25个脊椎：颈椎7个胸椎12个腰椎5个骶椎1个（5节）脊柱脊髓功能：神经功能的上传下达30个节段，长约45cm颈髓8节胸髓12节腰髓5节骶髓5节脊髓神经：豆腐样组织脊髓包膜：坚韧的组织脊髓的解剖一、位置和外形（一）位置：位于椎管内上端平枕骨大孔处与延髓相连下端(成人)平第1腰椎体下缘（二）外形：两个膨大：颈膨大（C5-T2）腰骶膨大（L1-S2）8条沟：前正中裂1后正中沟1前外侧沟2后外侧沟2后中间沟2前正中裂前外侧沟后正中沟颈膨大后中间沟后外侧沟腰骶膨大终丝脊髓圆锥终丝马尾脊神经（31对）前根（运动）后根（感觉）后正中沟脊髓圆锥终丝马尾终丝第一骶神经后根前根后正中沟传入神经传出神经后根脊神经前根前外侧沟脊神经节前正中裂脊髓节段与椎骨的对应关系脊髓节段:每一对脊神经及其前、后根的根丝附着范围的脊髓构成一个脊髓节段。31个脊髓节段：C8、T12、L5、S5、Co1C1-C4（＝）与同序数椎骨相对C5-T4（－1）与同序数的上1节椎体相对T5-T8（－2）与同序数的上2节椎体相对T9-T12（－3）与同序数的上3节椎体相对L1-L5（T10~12)与第10~12胸椎相对S1-Co（L1）与第一腰椎相对创伤：◦骨折◦枪伤、刀伤◦挥鞭样损伤疾病：◦感染性：脊髓炎等。◦血管性：动脉炎、静脉炎等。◦占位性：肿瘤、椎间盘突出等。◦退行性：脊髓型颈椎病、脊髓侧索硬化症等。脊髓损伤--即刻损伤中央灰质出现小出血点逐渐向外延伸并相互融合从灰质中间延伸到白质部分脊髓损伤--继发性损伤血压下降+局部血管收缩及破坏受伤组织血流下降--局部缺血神经毒素物质氧自由基磷脂酶蛋白酶血管活性物质损伤后几分钟血管内皮细胞损伤，出现水肿、缺血和继发性损害12h后出现巨噬细胞侵润等炎性反应72h达高峰，致使运动神经元坏死、轴突变性和分解。不可逆！脊髓再生完全性脊髓损伤后脊髓神经不能再生顿挫（stunning）：短时间的功能丧失冬眠（hibernating）：长时间的功能丧失脊髓细胞有可能在一段时间之后恢复功能，造成脊髓损伤后各种复杂的功能预后情况评定常见的方法：Frankel分级ASIA分级程度完全性：脊髓休克结束后骶段感觉、运动功能仍完全消失。不完全性：骶段保留部分感觉或/和运动功能。脊髓受到外力作用后短时间内损伤平面以下的脊髓神经功能完全丧失。持续时间一般是数小时至数周，偶有数月之久判断脊髓休克的指标：球肛门反射（刺激龟头或阴蒂引起肛门括约肌反射性收缩），该反射一旦出现，提示休克已经结束脊髓休克骶段保留脊髓骶段保留部分感觉和运动功能骶部感觉：肛门粘膜皮肤连接处和深部肛门感觉运动功能：肛门外括约肌自主收缩A：完全损伤：骶段S4、5无任何运动、感觉功能保留。B：不完全损伤：脊髓功能损伤平面以下至骶段S4、5无运动功能而有感觉的残留。C：不完全损伤：脊髓损伤平面以下，有运动功能保留，但一半以下关键肌在的肌力在3级以下。D：不完全损伤：脊髓损伤平面以下，有运动功能保留，且一半以上关键肌肌力均大于或等于3级。E：正常：运动、感觉功能正常。平面身体双侧正常感觉+运动功能的最低脊髓节段。（总损伤平面）感觉和运动平面可以不一致，左右两侧也可能不同。平面感觉平面：感觉完全正常的最低脊髓节段运动平面：肌力3级且该节段以上节段肌力≧4级的神经节段。运动平面-关键肌神经定位可在仰卧位检查运动平面积分：增加评估可比性肌力0～5分，然后将所得的分值相加正常者两侧总积分为100分C5屈肘肌(肱二头肌，旋前圆肌)C6伸腕肌(桡侧伸腕长肌和短肌)C7伸肘肌(肱三头肌)C8中指屈指肌(指深屈肌)T1小指外展肌(小指外展肌)运动平面-关键肌（上肢）L2屈髋肌(髂腰肌)L3伸膝肌(股四头肌)L4踝背伸肌(胫前肌)L5长伸趾肌(趾长伸肌)S1踝跖屈肌(腓肠肌、比目鱼肌)运动平面-关键肌（下肢）Ｃ2枕骨粗隆Ｃ3锁骨上窝Ｃ4肩锁关节的顶部Ｃ5肘前窝的外侧面Ｃ6拇指Ｃ7中指Ｃ8小指感觉平面-关键点（上）Ｔ1肘前窝的尺侧面Ｔ2腋窝Ｔ3第三肋间Ｔ4第四肋间(乳线)Ｔ5第五肋间(在Ｔ4与Ｔ6之间)Ｔ6第六肋间(剑突水平)感觉平面-关键点（中）Ｔ7第七肋间(Ｔ6与Ｔ8之间)Ｔ8第八肋间(Ｔ7与Ｔ9之间)Ｔ9第九肋间(Ｔ8与Ｔ10之间)Ｔ10第十肋间(脐水平)Ｔ11第十一肋间(Ｔ10～Ｔ12之间)Ｔ12腹股沟韧带中部感觉平面-关键点（中）Ｌ1Ｔ12与Ｌ2之间上1/3处Ｌ2大腿前中部Ｌ3股骨内上髁Ｌ4内踝Ｌ5足背第三跖趾关节S1足跟外侧S2腘窝中点S3坐骨结节感觉平面-关键点（下）感觉检查包括身体两侧各自的28个皮区关键点。每个关键点要检查2种感觉，即针刺觉和轻触觉，并按3个等级分别评定打分。即：①0＝缺失；②1=障碍（部分障碍或感觉改变，包括感觉过敏）；③2=正常；④NT＝无法检查。针刺觉检查常用一次性安全针。轻触觉检查用棉花。在针刺觉检查时，不能区别钝性和锐性刺激的感觉应评为0级。两侧感觉关键点的检查部位如下（见图）。除对这些两侧关键点的检查外，还要求检查者作肛门指检测试肛门外括约肌。感觉分级为存在或缺失（即在病人的图上记录有或无）。该检查用于判定损伤是完全性还是不完全性。神经平面的综合判断以运动平面为主要依据。T2—L1损伤无法评定运动平面，所以主要依赖感觉平面来确定。C4损伤可以采用膈肌作为运动平面的主要参考依据。其他评定ROMAshworthBarthelFIM心理功能测定生活质量评定平面最低位有功能肌肉活动能力生活能力C1-3颈肌必须依赖膈肌起搏维持呼吸，可用声控方式操纵某些活动完全依赖C4膈肌、斜方肌使用电动高靠背轮椅有时需要辅助呼吸高度依赖C5三角肌、肱二头肌可能用手在平坦路面上驱动高靠背轮椅，需要上肢辅助具及特殊推轮大部依赖C6胸大肌、桡侧伸腕肌可用手驱动轮椅，独立穿上衣，可以基本独立完成转移，可自开特殊改装汽车中度依赖C7-8肱三头肌、桡侧屈腕肌，指屈深肌、手内肌轮椅实用，可独立完成床－轮椅、厕所、浴室间转移大部自理T1-6上部肋间肌、上部背肌轮椅独立，用连腰带支具扶拐短距离步行大部自理T12腹肌、胸肌、背肌长腿支具扶拐步行，长距离行动需要轮椅基本自理L4股四头肌带短腿支具扶手杖步行，不需要轮椅基本自理功能转折平面C4---------呼吸问题C8-T1-----生活自理T10-T12—治疗性步行L1-L2------功能性步行（家庭）L3----------功能性步行（社区）康复治疗原则1、早期开始：生命征稳定后即可开始康复治疗；2、循序渐进，从易到难；3、依患者目前功能情况，制定及调整康复方案；4、力量与耐力训练；5、全面康复上下楼梯训练平地行走训练ADL训练(以LIADL为主）站立平衡训练(静态/动态,原地步行）坐-起训练（坐位平衡,站起-坐下）认知功能训练床-椅转移训练ADL训练(BADL为主）床上坐起及床边坐位训练(静态/动态）床上运动(良姿位,主动/被动）脊髓损伤康复治疗程序示意图注：BADL：基本日常生活活动LIADL：复杂日常生活活动脊髓损伤的早期康复一般是发病后6～8周内，此阶段压疮、痉挛及呼吸道问题的预防是最重要的，ADL训练可以启动，另外对病人及家属着重于未来治疗项目教育也必须开始，神经损伤水平变化的监测也是日常治疗的一部分。康复目标：1、保持呼吸道清洁与畅通；2、保持关节活动度和瘫痪肌肉长度；3、加强失神经瘫痪肌及膈肌的力量；4、预防压疮。脊髓损伤的早期康复康复措施：1.呼吸道护理深呼吸技术、震动、扣击、间歇性正压呼吸，辅助咳嗽技术均可适时应用。2.主动或被动活动关节，维持关节功能位。3.皮肤护理，定时转换体位，预防压疮。脊髓损伤的早期康复4.选择性肌力训练四肢瘫患者，重点在于三角肌前部，肩伸肌，肱二头肌，斜方肌下部；如有主动运动，桡侧腕伸肌，胸大肌也应纳入训练。截瘫患者，上肢所有骨骼肌都应训练加强，重点在肩下降肌，肱三头肌，背阔肌。脊髓损伤的早期康复5.直立活动X线检查骨折已趋稳定或充分的内固定后进行直立活动。(为防止体位性低血压，利用摇床、斜床渐进性适应。采用弹性绷带包扎或穿弹力袜，加速下肢静脉淋巴回流。6.日常生活活动训练脊髓损伤的早期康复7、高压氧治疗如患者全身状况许可，应于伤后尽快进行（在脊髓中央坏死前）。可提高脊髓损伤节段血氧含量，提高血氧分压，增加血氧弥散量，提高组织氧储量，促进侧支循环的生成。脊髓损伤的早期康复8、物理因子治疗对脊髓损伤患者功能恢复过程起辅助和促进作用，并能预防和减轻并发症。根据病情，选用超声波，低中频脉冲电，磁疗，光疗等，以及按摩，针灸。脊髓损伤中后期康复一般指发病后8～12周。此期目标、评估方法基本同前，训练重点是获得姿势控制和平衡能力。(一)康复目标同急性期，进一步得到改善。(二)康复评定继续定期进行急性期评定项目，由于允许进行较大的活动度，应完成肌力、ROM、功能性技巧等特殊检查。应告诉病人逐步承担皮肤检查的责任。一旦能进行轮椅活动，要进行心血管耐力的评定(应考虑年龄、性别、心脏病史等)。脊髓损伤中后期康复(三)康复方法1.继续前期活动2.垫上训练：坐位平衡、支撑转移、自主翻身、穿脱衣裤等脊髓损伤中后期康复垫上运动原则：技能从简单到复杂；将整个项目分解成为简单动作，完成后再合成整体训练；使用上肢、手活动、健存肌肉代替加强无力或乏力肌肉，如果可能，锻炼期间运用体重作为阻力进行抗阻训练；肌群应在他们发挥功能性作用的姿势下进行。脊髓损伤中后期康复3、平行杆内练习，减重训练脊髓损伤中后期康复4、拐杖步行训练：摆至步、摆过步、四点步脊髓损伤中后期康复5、轮椅训练：轮椅转移、轮椅减压、轮椅驱动等脊髓损伤中后期康复轮椅减压脊髓损伤中后期康复轮椅驱动脊髓损伤中后期康复6、康复工程的应用脊髓损伤中后期康复脊髓损伤中后期康复7、作业治疗不仅是使患者恢复部分甚至全部生活自理能力，而且应当进一步使其恢复某种职业工作能力。脊髓损伤中后期康复脊髓损伤中后期康复8、环境改造包括通道的无障碍设计，厨房、卫生间、卧室的改造等等。肌肉瘫痪：原因：失神经支配和废用性治疗：功能训练、步行辅助器、功能电刺激原因：肌肉纵向萎缩和肌腱弹力纤维缩短治疗：牵张训练、关节松动等关节挛缩畸形：原因：上运动神经元病变往往合并脊髓中枢兴奋性失控，导致肌张力过高、活动过度活跃或痉挛肌痉挛导致较强的皮肤剪力→皮肤损伤或压疮关节活动限制而影响日常生活活动股内收肌痉挛影响大小便及会阴部卫生诱发疼痛或不适股四头肌痉挛有助于患者的站立和行走膀胱和腹部肌肉痉挛有助于排尿下肢肌肉痉挛有助于防止直立性低血压预防深静脉血栓形成1、减少痉挛加重的因素；2、坚持关节被动运动及牵伸技术；3、进行治疗性的主动训练；4、配合电疗、水疗、按摩、针灸及矫形器使用；5、药物痉挛的康复处理原因：感觉障碍、身体活动障碍、血液循环障碍、营养障碍等相关。治疗：定时翻身、气垫床、合理体位、个人卫生活动中枢性和躯体性，影响生活质量药物、理疗、作业治疗、心理治疗疼痛胸6平面以上的脊髓损伤患者往往会发生自主神经反射紊乱。其特点是突然出现的血压升高、面部潮红、头痛、心动过缓和过度出汗，常伴有焦虑。自主神经反射紊乱是由于损伤平面的伤害性刺激引起自主神经活动亢进所致。常见诱因有膀胱和(或)直肠胀满、膀胱感染和大便填塞等。自主神经调节障碍：不同程度，严重影响心理和生活质量性生活/生育留置尿管：早期急救和休克期间歇性导尿：清洁导尿代替无菌导尿，膀胱容量不超过500ml，4-6h一次，每1-2周查尿常规。WBC10/HP应用抗菌素，保持排尿通畅或留置尿管反射性排尿：膀胱训练，刺激排尿反射的触发点。不可盲目进行。腹压排尿：手术治疗：结构性手术和神经性手术（造瘘术：膀胱痉挛容量很小并反复感染者)膀胱功能障碍直肠功能障碍调节饮食结构通便药物的应用小结脊髓