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沪东医院康复医学科张辉脊髓损伤的康复灰质：位于中央呈蝴蝶状前角—运动神经元侧角—与植物神经有关后角—与痛、温、触觉有关白质：（上行＋下行纤维）前索侧索后索脊髓内部结构（灰质＋白质）1.薄束与楔束2.脊髓小脑束3.脊髓丘脑束4.脊髓网状束（维持意识和觉醒）5.脊髓顶盖束（类似脊髓丘脑束）6.脊髓前庭束（类似脊髓小脑后束）7.脊髓皮质束（传入浅反射）8.脊髓脑桥束（传入浅反射）上行传导束9.内脏感觉束（内脏感觉纤维沿后根进入脊髓，在后索内上行至丘脑传递膀胱、直肠的感觉纤维，如切断双侧前外侧索后，直肠和膀胱的感觉依然存在）脊髓丘脑束：在白质前连合处分为两部分一部分位于侧索发生交叉传导痛温觉，形成脊髓丘脑侧束一部分位于前索部分交叉传导触压觉，形成脊髓丘脑前束脊髓小脑束：分为后束和前束，经小脑上下脚传至小脑蚓部皮层，与运动和姿态的调节有关将下肢和躯干下部的非意识性本体感觉冲动以及皮肤触觉冲动传递至小脑皮质前束所传递的信息与整个下肢的运动和姿势有关后束传递的信息与下肢个别肌肉的精细运动和姿势有关下行传导束管理骨骼肌的下行纤维皮质脊髓束锥体系皮质核（脑干）束锥体外系红核脊髓束前庭脊髓束顶盖脊髓束网状脊髓束橄榄脊髓束内侧纵束皮质脊髓束：起源于中央前回和其他一些皮质，下行至延髓锥体交叉其中大部分（约75%-90%）纤维交叉至对侧，称皮质脊髓侧束少量未交叉的纤维在同侧下行称皮质脊髓前束另有少量不交叉的纤维沿同侧外侧索下行，称Barne前外侧束1)皮质脊髓侧束：在脊髓外侧索后部下行，达骶髓（约S4），终于同侧灰质；来自额叶的纤维可以直接与外侧群的前角运动神经元（主要支配肢体远端小肌肉）相突触纤维排列由内向外：颈、胸、腰、骶（上肢、躯干、下肢）2）皮质脊髓前束：在前索最内侧下行，大多数纤维经白质前连合交叉终于对侧前角细胞；部分纤维始终不交叉而终止于同侧前角细胞（此束仅存在于脊髓中胸部以上）3)Barne前外侧束：由不交叉的纤维组成，沿侧束的前外侧部下降，大部分纤维终于颈髓前角；小部分纤维可达腰、骶髓前角•支配上、下肢的前角运动神经元只接受对侧半球来的纤维，而支配躯干肌的运动神经元接受双侧皮质脊髓束的支配•当脊髓一侧的皮质脊髓束损伤后，出现同侧损伤平面以下的肢体骨骼肌痉挛性瘫痪，而躯干肌不瘫痪红核脊髓束：起自中脑红核，纤维交叉至对侧，在脊髓外侧索内下行止于灰质，仅投射至上3个颈髓段，支配屈肌前庭脊髓束：起于前庭神经外侧核，在同侧前索外侧部下行，止于灰质，主要兴奋躯干和肢体的伸肌网状脊髓束：起自脑桥和延髓的网状结构，大部分在同侧下行于白质前索和外侧索前内侧部，主要参与对躯干和肢体近端肌运动的控制顶盖脊髓束：起自中脑上丘，于中脑水管周围灰质腹侧经被盖背侧交叉，在前索内下行，止于上段颈髓，兴奋对侧颈肌，抑制同侧颈肌活动，使头转向对侧完成视觉、听觉的反射活动内侧纵束：来自前庭神经核，行于前索，主要是协调眼球的运动和头、颈部的运动（头部姿势）下行内脏通路：主要来自下丘脑和脑干的有关核团及网状结构，下行纤维将冲动传至交感和S2-4副交感神经的节前神经元侧角（包括整个胸段—骶3-5）T1-12—交感神经有关（交感神经节前神经元）–瞳孔扩大肌、眼眶肌、睑板肌–含接睫状脊髓中枢（C8-T1、2）→颈交感神经节→颈内动脉壁上交感丛–颈外动脉壁上交感丛（三叉神经分布）颜面部血管、汗腺表现Horner，ssyndrom(C8-T2损害）–瞳孔变小、–眼睑轻垂、–眼球下陷、–血管扩张（肤热、排汗障碍）S3-5----副交感神经节前神经元–排尿、排便脊髓中枢，–支配膀胱、直肠、性腺–尚有支配内脏及腺体功能的作用下行纤维：皮质脊髓前束前庭脊髓束顶盖脊髓束橄榄脊髓束上行纤维：脊髓丘脑前束白质—前索：前正中裂与前外测沟之间—侧索下行纤维：皮质脊髓侧束上行纤维：脊髓小脑前、后束（传导四肢和躯干部非意识性本体感觉及皮肤触觉，上行经小脑上（前束）、下（后束）脚终于小脑蚓部皮质）脊髓顶盖束脊髓丘脑侧束—后索（上行止于延髓的薄束核和楔束核）传导本体感觉（深感觉：如腱、关节、震动、精细触觉）薄束（内侧）－T4以下楔束（外测）－T4以上脊髓内上下行纤维有一定排列序（分析髓内外肿瘤有参考意义）–锥体束在侧索自内向外顺序为：（上肢、躯干、下肢）颈－胸－腰－骶–薄束、楔束在后索自内向外顺序为：（薄束在内、楔束在外，薄束在第4胸节以下占据后索的全部，在胸4以上只占据后索的内侧部，楔束位于后索的外侧部）骶－腰－胸－颈概述脊髓损伤（spinalcordinjury，SCI）：由于各种不同致病因素引起脊髓结构和功能的损害，造成损伤水平以下脊髓功能的障碍。1.运动障碍2.感觉障碍3.自主神经障碍致病因素外伤性交通事故：撞车、翻车、急刹车高空坠落：建筑、自杀、意外运动损伤：体操、跳水暴力：刀刃刺伤、弹片贯穿、棍棒打击非外伤性发育性病因：脊柱侧弯、脊椎裂、脊椎滑脱等获得性病因：感染、肿瘤、脊柱退化性、代谢性及血管性、医源性疾病脊髓损伤临床特征（一）感觉障碍：截瘫平面以下感觉消失或减退，完全性截瘫患者鞍区感觉消失（二）运动障碍：脊髓损伤平面以下脊神经所支配肌肉的随意运动消失或肌力下降，运动障碍可造成关节挛缩，造成下肢或四肢的随意运动消失或障碍（三）反射障碍：脊髓休克期，中枢反射消失，休克期之后反射亢进和病理反射（四）括约肌功能障碍：尿储留，尿失禁及反射性排尿，可出现腹泻、便秘或大便失禁（五）其他功能障碍：呼吸困难、排痰困难，体温调节障碍、低血压或相对性缓脉，可有阳痿、月经失调等分类–按脊髓损伤病因分类•外伤性•非外伤性–按脊髓损伤部位分类•四肢瘫•截瘫–按脊髓损伤程度分类•完全性脊髓损伤•不完全性脊髓损伤•完全性脊髓损伤：指脊髓损伤平面以下的最低位骶段（S4～5）感觉和运动功能完全丧失。骶段（S4～5）的感觉功能指肛门皮肤粘膜交界处感觉和深部肛门感觉，运动功能指肛门指检时肛门外括约肌的随意收缩。•不完全性脊髓损伤：指脊髓损伤平面以下的最低位骶段（S4～5）感觉和运动功能部分存留•中央束综合征•半切综合征•前束综合征•后束综合征•脊髓圆锥综合征•马尾综合征•脊髓震荡1第一、二颈脊髓损伤患者多数立即死亡，能到医院就诊者只有下列神经病学改变：①运动改变第一、二颈神经发出纤维支配肩胛舌骨肌、胸骨舌骨肌和胸骨甲状肌，当其受伤时，会影响这些肌肉功能。②感觉改变第一、二颈神经的前支参与构成枕大神经、枕小神经及耳大神经。当寰枢推骨折、脱位、齿状突骨折时，患者可感到耳部及枕部疼痛、麻木。检查时可发现有局部痛觉过敏或减退2第三颈脊髓损伤该部位的脊髓支配膈肌及肋间肌，损伤后不能进行自主呼吸，伤员多于受伤后立即死亡。常见的损伤原因为绞刑骨折，即第二至第三颈椎脱位，第二颈椎双侧椎弓骨折。这种骨折脱位亦可因上部颈椎于过伸位受伤引起临床表现—颈髓损伤3第四颈脊髓损伤①运动改变患者为完全性四肢瘫痪。膈肌受第三至第五颈神经支配，第四颈脊髓节段损伤后，创伤性反应也往往波及到第三颈神经，故患者的自主呼吸丧失。创伤性反应消退后，膈肌机能可望恢复而行自主呼吸，但呼吸仍较微弱。②感觉改变锁骨平面以下的感觉消失，其他如括约肌功能、性机能、血管运动、体温调节机能等均消失4第五颈脊髓损伤损伤早期因第四至五颈脊髓受到创伤性水肿的影响，患者膈肌功能很差，加之创伤后患者发生肠胀气等更会加重呼吸困难。①运动改变双上肢完全无自主活动而放置于身体两侧；肩部则因有提肩胛肌、斜方肌的牵拉而能耸肩。②感觉改变患者除颈部及上臂前方一个三角区以外，所有感觉全部消失。③反射改变患者除肱二头肌腱反射明显减弱或消失外，其余腱反射全部消失5第六颈脊髓损伤患者由于脊髓创伤性反应及肠胀气的影响，呼吸功能可受到明显干扰。①运动改变胸大肌、背阔肌、肩胛下肌、三头肌瘫痪，肘部失去伸展功能。提肩胛肌、斜方肌、三角肌及肱二头肌仍可收缩，因而患者的肩部可抬高，上臂可外展90度，前臂屈曲，手放在头部附近。桡侧伸腕长肌呈下远动单位性损害，而第六颈脊髓节段以下的神经所支配的手指、躯干及下肢肌肉均呈瘫痪状态。②感觉感变上肢的感觉，除上臂外侧、前臂背外侧的一部分以外，上肢其余部分均有感觉缺失现象。③反射改变肱二头肌、肱桡肌反射均正常，肱三头肌反射消失6第七颈脊髓损伤伤后膈神经机能正常，患者腹式呼吸。①远动改变上肢轻度外展，前臂屈曲于胸前，腕可向桡侧偏位。伸指总肌肌力减弱，其中以伸示指肌的肌力减弱尤为明显；旋前圆肌、桡侧屈腕肌、屈指深肌、屈指浅肌、屈拇长肌均显力弱，故手呈半握状态。肱二头肌肌力正常。②感觉改变躯干、下肢、上臂、前臂内侧、手的尺侧3个手指、有时示指有感觉障碍。③反射改变肱二头肌反射、桡骨膜反射均存在，三头肌反射消失或减退7第八颈脊髓损伤患者可见有单侧的或双侧Horner氏征；由卧位改为直立位时，可出现血管运动障碍，即位置性低血压，经过锻炼以后，此种现象可消失。①运动改变屈拇长肌、伸拇短肌、骨间肌、蚓状肌、对掌肌、对指肌肌力减弱或消失；外展拇短肌完全瘫痪而呈爪形手。②感觉改变感觉障碍范围包括4—5指、小鱼际及前臂内侧、躯干及下肢。③反射改变三头肌反射及腹壁、提睾反射、膝腱、跟腱反射有障碍8第一胸脊髓损伤Horner氏征阳性，面部、颈部、上臂不出汗。①远动改变拇收肌、骨间肌、蚓状肌部分瘫痪，拇展短肌完全无功能，肋间肌及下肢瘫痪。②感觉改变感觉障碍发生在上臂远端内侧、前臂之内侧、躯干及下肢。③反射改变上肢无反射改变，腹壁反射、提睾反射、膝腱反射、跟腱反射有障碍胸髓损伤仅影响部分肋间肌，对呼吸功能影响不大，交感神经障碍的平面也相应下降，体温失调也较轻微。主要表现为躯干下半部与两下肢的上运动神经元性瘫痪，以及相应部位的感觉障碍和大小便功能紊乱1上胸段（第二至第五）脊髓损伤患者仍可呈腹式呼吸。损伤平面越低，对肋间肌的影响越小，呼吸功能就越好，除有截瘫及括约肌失控症状以外，尚有血管运动障碍，患者坐起时常因位置性低血压而出现晕厥。①运动改变损伤平面以下的肋间肌、腹肌、躯干及下肢麻痹，呈截瘫状。②感觉改变损伤平面以下感觉消失。③反射改变腹壁反射、提睾反射、膝腱反射及跟腱反射发生障碍2下胸段（第六至第十二）脊髓损伤①运动改变在第六至第九胸脊髓受伤时，上段腹直肌的神经支配未受损害，具有收缩功能，而中段的和下段的腹直肌则丧失收缩功能。在第十胸脊髓节段以下损伤时，由于腹内斜肌及腹横肌下部的肌纤维瘫痪，患者咳嗽时腹压增高，下腹部向外膨出。下肢呈截瘫状态。②感觉改变第六胸脊髓受伤时为剑突水平，第七、第八胸脊髓为肋下，第九胸脊髓为上腹部，第十胸脊髓平脐，第十一胸脊髓为下腹部，第十二胸脊髓为腹股沟。③反射改变上、中、下腹壁反射中枢分别为胸7-8、胸9-10、胸11-12节段腰髓及腰膨大损伤1第一腰脊髓损伤①运动改变腰部肌肉力量减弱；下肢肌肉瘫痪，其中包括提睾肌、髂腰肌、缝匠肌以及髋关节的外展肌；膀胱、直肠的括约肌不能自主控制。②感觉改变整个下肢、腹股沟、臀部及会阴部均有感觉障碍。③反射改变提睾反射、膝腱反射、跟腱反射、足跖反射均消失2第二腰脊髓损伤①运动改变髂腰肌及缝匠肌肌力减弱，股薄肌隐约可见有收缩，下肢其余肌肉瘫痪。肛门、直肠括约肌失控。②感觉改变除大腿上1/3感觉改变以外，整个下肢及会阴部鞍区均有感觉缺失。③反射改变提睾反射、腹壁反射阳性，膝腱反射、跟腱反射、足跖反射障碍3第三腰脊髓损伤①运动改变下肢呈外旋畸形；股直肌力弱导致伸膝力量弱，膝关节以下肌肉瘫痪。②感觉改变大腿中下1/3交界处平面以下及鞍区感觉缺失。③反射改变膝腱反射消失或明显减退，跟腱反射及跖屈反射阴性，提睾反射可引出4第四腰脊髓损伤①运动改变患者可勉强站立、行走，但由于臀中肌力弱，患者步态不稳，极似先天性髋关节脱位患者的鸭步，上楼困难；足的跖屈和外翻功能消失，但背屈和内翻功能存在；膀胱括约肌和直肠括约肌没有功能。②感觉改变鞍区及小腿以下感觉缺失。③反射改变膝腱反射消失或减弱5第五腰脊髓损伤①运动改变因髂腰肌及内收肌没有拮抗肌，故患者髋关节呈屈曲内收畸形，严重者可脱位。又由于股二头肌、半腱肌、半膜肌的肌力弱或瘫痪，可出现膝过伸畸形或者膝反弓弯曲畸形