脊髓损伤的评定

脊髓损伤的评定赖建洋康复评定用客观的方法有效地、准确地判断患者功能障碍的种类、性质、部位、范围、严重程度以及预后的过程。康复评定与临床诊断康复评定:重在功能;是判断功能障碍的过程区别临床诊断:重在疾病确定;对疾病确定病名的过程不同的疾病评定结果可能相同;相同的疾病评定的结果可能不同.转载例：桑兰临床诊断：颈5-7开放性、粉碎性骨折，75%错位，颈5-7脊髓完全性损伤康复评定：颈5-7脊髓受损导致四肢瘫，四肢运动、感觉功能严重障碍，0级肌力，一级肢体残疾，需要终生康复，四肢功能不可能完全恢复，只能是一定程度的改善损伤转载康复评定的目的和作用确定病人的问题和拟定治疗目标确定治疗和效果并拟定进一步治疗方案比较治疗方案的优劣进行预后的评估如ADL的Barthel指数低于20者治疗意义不大→多死亡。高于80者也不一定需要治疗→多能自愈。40－60者治疗意义最大。积极进行。康复评定决定康复治疗脊髓损伤的康复评定意义脊髓损伤以后病人的神经功能状况会出现不同的变化。通过对脊髓损伤病人早期的神经功能评定，可以正确了解患者脊髓损伤的性质和程度，并通过与以往同类病人的比较得出预后估计。在治疗过程中通过对病人神经功能连续观察，可以判断一种脊髓损伤新药物或新疗法的效果。三期评定初期评定中期评定末期评定在制订康复计划和开始康复治疗前进行的第一次评定。目的是了解功能状况及障碍程度、致残原因、康复潜力，并估计康复的预后，以此作为拟定康复目标和制订康复计划的依据。在康复疗程中进行。目的是了解经过一段时期的康复治疗后功能改变情况，并分析其原因，以此作为调整康复治疗计划的依据。康复治疗结束时进行。评定总的功能状态，从而评价康复治疗的效果，提出今后重返家庭、社会或进一步康复处理的建议。康复医疗流程初期评定确定功能障碍情况针对主要功能障碍进行针对性康复治疗中期评定了解功能改善情况，发现新的主要障碍修正治疗方案，进一步康复治疗再修正方案，再治疗……末期评定又修正方案，又治疗中期评定中期评定中期评定分期脊髓损伤的康复评定内容脊髓损伤平面的确定脊髓损伤程度评定脊髓休克的评定日常生活能力的评定其他躯体功能评定其他一.脊髓损伤平面的确定方法运动平面：运动关键肌（10个）感觉平面：感觉点（28个）两者不一致，以两者中节段高水为准影像资料：根据椎骨序数推断脊髓节段脊髓损伤水平的确定意义损伤水平一旦确定，康复目标即可确定；对选择治疗方法、制定护理方案、评价疗效均有重要价值.1.运动平面采应用美国脊髓损伤协会(ASIA)制定的评价表通过对10个运动关键肌的检查来确定（根据肌力评分，双侧共100分）以肌力至少为３级的那块关键肌确定运动的平面用左侧运动节段、右侧运动节段来判断神经平面，左右两侧可能不同C4膈肌C5肘屈肌（肱二头肌、肱桡肌）C6腕伸肌（桡侧腕伸肌长、短头）C7肘伸肌（肱三头肌）C8中指末节指屈肌（指深屈肌）T1小指外展肌L2髋屈肌（髂腰肌）L3膝伸肌（股四头肌）L4踝背屈肌（胫前肌）L5踇长伸肌S1踝跖屈肌（腓肠肌与比目鱼肌）运动关键肌脊髓损伤平面和功能恢复的关系平面最低位有功能肌肉活动能力生活能力C1-3颈肌必须依赖膈肌起搏维持呼吸，可用声控方式操纵某些活动完全依赖C4膈肌、斜方肌使用电动高靠背轮椅有时需要辅助呼吸高度依赖C5三角肌、肱二头肌可能用手在平坦路面上驱动高靠背轮椅，需要上肢辅助具及特殊推轮大部依赖C6胸大肌、桡侧伸腕肌可用手驱动轮椅，独立穿上衣，可以基本独立完成转移，可自开特殊改装汽车中度依赖C7-8肱三头肌、桡侧屈腕肌，指屈深肌、手内肌轮椅实用，可独立完成床－轮椅、厕所、浴室间转移大部自理T1-6上部肋间肌、上部背肌轮椅独立，用连腰带支具扶拐短距离步行大部自理T12腹肌、胸肌、背肌长腿支具扶拐步行，长距离行动需要轮椅基本自理L4股四头肌带短腿支具扶手杖步行，不需要轮椅基本自理功能转折平面C4---------呼吸问题C8-T1-----生活自理T10-T12—治疗性步行L1-L2------功能性步行（家庭）L3----------功能性步行（社区）2.感觉平面采应用美国脊髓损伤协会(ASIA)制定的评价表通过对28个感觉点的检查来确定，针刺觉和轻触觉（每一点分3级，得0~2分），针刺觉和轻触觉分别评分，总分为0~112分。用右侧感觉节段、左侧感觉节段来判断神经平面感觉和运动平面可以不一致，左右两侧也可能不同感觉点C2--枕骨粗隆C3--锁骨上窝C4--肩锁关节的顶部C5--肘前窝的外侧面C6--拇指C7--中指C8--小指T1--肘前窝的尺侧T2--腋窝T3--第3肋间锁骨中线T4--第4肋间锁骨中线T5--第5肋间锁骨中线T6--剑突水平T7--第7肋间锁骨中线T8--第8肋间锁骨中线T9--第9肋间锁骨中线T10--脐T11--第11肋间锁骨中线T12--腹股沟韧带中点L1--T12~L2之间上1/2处L2--大腿前中部L3--股骨内髁L4--内踝L5--足背第五柘趾关节S1--足跟外侧面S2--国窝中点S3--坐骨结节S4-5--肛门周围感觉关键点3.影像资料脊髓节段与椎骨序数的差异C1-C4脊髓节段＝椎骨序数C5-C8,T1-T4脊髓节段＝椎骨序数+1T5-T8脊髓节段＝椎骨序数+2T9-T12脊髓节段＝椎骨序数+3胸髓T11或T12，骶尾髓约平L1颈椎胸椎腰椎正常脊椎及脊髓外伤C4以上椎体向前滑脱并椎管狭窄、脊髓受压二.脊髓损伤程度评定评价指标损伤神经平面以下功能情况：感觉和运动骶段保留功能情况：感觉和运动感觉－包括肛门粘膜皮肤联接处和深部肛门的感觉运动－手指肛检确定肛门外括约肌的自主收缩包括：球海棉体肌反射肛粘膜皮肤反射肛指检反射评价标准ASIA残损分级A完全性损害骶段S4-S5无任何感觉、运动功能保留B不完全性损害在神经平面以下包括S4-S5存在感觉功能，但无运动功能C不完全性损害在神经平面以下存在运动功能，且平面以下至少一半以上关键肌肌力3级D不完全性损害在神经平面以下存在运动功能，且平面以下至少一半关键肌肌力≥3级E正常感觉和运动功能正常三.脊髓休克的评定球海绵体反射损伤平面以下出现任何感觉运动或肌肉张力升高和痉挛四.日常生活能力的评定日常生活能力的评定主要是为了了解患者生活自理的能力和需要帮助的程度常用的评价方法有Barthel指数，FIM量表，Kenny自理评定法；以及专用于四肢瘫患者的四肢瘫功能指数QIF等功能独立性评定(FIM)内容自理活动进食,梳洗修饰,洗澡,穿上衣,穿下衣,如厕括约肌控制排尿管理,排便管理转移床椅间转移,转移至厕所,转移至浴盆行进步行/轮椅,上下楼梯交流理解,表达社会认知社会交往,解决问题,记忆FIM用于各种疾病或创伤者六个方面，共18项,其中13项运动性ADL和5项认知性ADL评分为7分制,最高7分,最低1分总积分最高126分,最低18分FIM评分标准能力得分评分标准独立完全独立有条件独立76不需要辅助具能独立,要辅助具,时间长,考虑安全有条件的依赖监护或准备最小量帮助中等量帮助543活动时需要帮助者,没有身体接触,只有提示或帮助穿戴矫形器帮助限于轻触,患者付出75%的努力多轻触,患者付出50%--74%的努力完全依赖最大量帮助完全帮助21患者主动完成25%--49%的活动患者主动完成25%的活动,完全由别人帮助截瘫患者Barthel指数日常活动项目独立部分独立或需要部分帮助需极大帮助完全依赖评分进餐1050洗澡50修饰（洗脸、刷牙、刮脸、梳头）50穿衣（包括系鞋带等）1050可控制大便105（每周小于1次失控）0（失控）可控制小便105（每24小时小于1次失控）0（失控）用厕（包括擦净、整理衣裤、冲水）1050床椅转移151050平地行走45米151050上下楼梯1050Barthel指数评定意义极度功能缺陷：0-20分严重功能缺陷：25-45分重度功能缺陷：50-70分轻度功能缺陷：75-90分生活自理：100分四肢瘫功能指数(QIF)包括转移、梳洗、洗澡、进食、穿衣、坐轮椅、床上活动、直肠功能、膀胱功能和护理知识测试等10大内容，各大项又含若干小项，每小项的得分为5级（0—4分），根据各大项的权重系数得出各大项的得分，总分为0—100分脊髓损伤的疗效评定ADL截瘫患者Barthel指数四肢瘫功能指数(QIF)优≥70分≥50分中25—69分25—50分差＜25分＜25分五.其他躯体功能评定关节活动度(ROM)评定主动活动范围被动活动范围级别名称标准相当%0零(0)无可测知的肌肉收缩01微缩(T)有轻微的收缩,但不能引起关节运动102差(P)除重状态下可做全关节活动范围运动253可(F)能抗重力做全关节活动范围运动,但不能抗阻力运动504良好(G)能抗重力,并能抗一定阻力运动755正常(N)能抗重力,并能充分对抗阻力运动100徒手肌力测定(MMT)分级标准肌张力临床分级等级肌张力标准01234软瘫低张力正常轻、中度增高重度增高被动活动肢体无反应被动活动肢体反应减弱被动活动肢体反应正常被动活动肢体有阻力反应被动活动肢体有持续性阻力反应肌张力分级痉挛的评定痉挛：就是肌张力增高的表现。评价标准：临床神经科分级改良Ashworth分级Penn:肌痉挛发作的频率Clonus分级：踝阵挛持续时间改良Ashworth痉挛量表(MSS)等级肌张力标准0级不增加被动活动患肢在整个范围内均无阻力1级稍增加被动活动患肢在终末时有轻微的阻力1+级稍增加被动活动患肢时在前1/2ROM中有轻微的“卡住”感觉，后1/2ROM中有轻微的阻力2级轻度增加被动活动患肢时在大部分ROM内均有阻力，但仍可活动3级中度增加被动活动患肢时在整个ROM内均有阻力，活动比较困难4级高度增加患肢僵硬，阻力很大，被动活动十分困难Penn痉挛频率量表0分：无痉挛1分：轻度痉挛，可由刺激引起2分：每小时痉挛出现1次3分：每小时痉挛出现1次4分：每小时痉挛出现10次Clonus分级：踝阵挛持续时间0级：无踝阵挛；1级：踝阵挛持续1～4s2级：踝阵挛持续5～9s3级：踝阵挛持续10～14s4级：踝阵挛持续15s以上协调与平衡功能评定上肢下肢平衡：Bergbalancescale（BBS）指鼻试验指指试验交替指鼻和指指轮替试验反弹试验交替足跟至膝、足跟至足趾跟膝胫试验平衡功能三级分法1级：静态平衡2级：自我动态平衡3级：抗外力平衡VAS疼痛量表压疮主要包括对其创面及周围组织的描述、程度的分级和范围、深度的测量一般采用美国压疮学会的标准Ⅰ度压疮：具有红斑，但皮肤完整Ⅱ度压疮：损害涉及皮肤表层或真皮层，表现为皮损、水疱或浅层皮肤创面Ⅲ度压疮：损害涉及皮肤全层及其与皮下脂肪交界的组织，表现为较深皮肤创面Ⅳ度压疮：损害广泛，涉及肌肉、骨骼或支持结缔组织（肌腱、关节、关节囊等）步态分析、神经电生理评定、心肺功能评定、泌尿和性功能评定等。残余尿或膀胱容量六.其他心理评价社会状况的评价1.心理评价脊髓损伤患者心理过程：反应休克期、否认期、愤怒期、悲观期、承认期心理康复目标就是：使患者能够接受受伤事实，重新满意生活。目前认为损伤平面并不是重要的因素，截瘫和四肢瘫一样能从心理上适应伤后的生活。常用的评价表包括：ＭＭＳＥ、艾森克个性问卷、ＨＡＭＤ抑郁量表、ＨＡＭＡ焦虑量表、ＳＴＡＩ焦虑状态／特性询问表等等。了解患者的社会生活能力，为其今后的生活确定一个大致的范式。包括了解患者社会生活能力的社会生活能力概貌评定表、社会生活能力近况评定表；了解就业能力的ＦＡＩ功能评价调查表；了解生活质量的ＱＯＬ生活质量指数评分表等。2.社会状况的评价