脑膜炎的护理

脑膜炎的护理神经内科二区梁杰广西壮族自治区民族医院定义脑膜炎是一种娇嫩的脑膜或脑脊膜（头骨与大脑之间的一层膜）被感染的疾病。此病通常伴有细菌或病毒感染身体任何一部分的并发症，比如耳部、窦或上呼吸道感染等。细菌性脑膜炎病毒性脑膜炎结核性脑膜炎新型隐球菌性脑膜炎病因分类脑膜炎一、细菌性脑膜炎细菌性脑膜炎（bacterialmeningitis）又称化脓性脑膜炎（purulentmeningitis）是由化脓性细菌感染引起的中枢神经系统感染性疾病。病死率较高，好发于婴幼儿、儿童和老年人。1、病因机体抵抗力低时，病菌侵入人体形成菌血症，细菌经血液循环进入颅内引起脑膜炎，最常见的致病菌是流感嗜血杆菌B型、脑膜炎双球菌和肺炎球菌。感染途径（1）血行感染：继发于菌血症、败血症及脓毒血症。（2）邻近病灶直接侵入（如鼻窦炎、中耳炎、乳突炎、开放性颅脑外伤等）。（3）颅内病灶直接蔓延（如脑脓肿破入蛛网膜下腔或脑室）（4）医源性感染（见于脑室引流或腰穿，脑外科手术等）2、临床表现（1）多呈暴发性或急性起病。（2）感染症状：发热、寒战或上呼吸道感染表现等。（3）颅内高压表现：剧烈头痛、呕吐等（4）脑膜刺激征表现为颈项强直，Kernig征和Brudzinski征阳性。（5）脑实质损害症状：意识障碍、精神症状、抽搐及偏瘫。（6）脑膜炎双球菌菌血症（又称流行性脑脊髓膜炎）时可出现的皮疹，开始为弥散性红色斑丘疹，迅速转变成皮肤瘀点，主要见于躯干、下肢、黏膜以及结膜，偶见于手掌及足底。3、辅助检查（1）血常规白细胞总数及中性粒细胞均升高（2）脑脊液检查压力增高，外观混浊或呈脓性；白细胞总数增高，多型核占多数，免疫球蛋白IgG和IgM增高，细菌图片或细菌培养阳性。（3）脑电图检查表现为弥漫性慢波（4）影像学检查病变早起CT或MRI检查正常，随着病情的进展，其信号增强。4、治疗原则针对病原菌选取足量敏感抗生素，防止感染性休克，维持血压，防止脑疝。（1）抗菌治疗肺炎球菌选用青霉素或头孢曲松等；流感嗜血杆菌应选用氨苄西林或头孢三代；脑膜炎双球菌应选用氨苄西林或头孢三代；（应用抗生素2-3天后注意复查脑脊液）（2）皮质激素应用地塞米松每日10-20mg静滴，连续3-5日。（3）对症治疗20%甘露醇脱水降压，高热予物理降温，保持呼吸道通畅，惊厥者给予镇静。5、护理问题（1）体温过高与细菌感染有关（2）营养失调低于机体需要量，与摄入不足，机体消耗增多关（3）有皮肤受损的危险（4）潜在并发症：颅内压增高征与颅内感染，水电解质紊乱硬脑膜下积液有关（5）有受伤的危险：与抽搐有关（6）恐惧与预后不良有关6、护理措施（1）高热的护理：保持病室的温度在18-22℃、湿度50-60%，鼓励患儿多饮水，体温大于38.5℃时，应在30min内将体温降至正常水平。降温方法有物理降温（冰袋冰敷、酒精擦浴、温水浴）、药物降温，每4h测体温一次并记录，降温后30min-2h内复测体温一次，并用降温曲线标明。（2）饮食护理：给予高蛋白、高维生素、高热量饮食，少量多餐。进餐前后注意口腔护理。观察患儿进食与呕吐情况，必要时给予静脉输液补充能量。（3）病情观察：每15-30min巡视病房，每4h测量T、P、R、Bp并记录，密切观察患者神志、瞳孔的变化，如有异常（如脉搏减慢、呼吸节律不规则、瞳孔不等大等圆、对光反射减弱或消失等）应立即通知医生，遵医嘱予用脱水药、抗生素等，并备好抢救药品及急救设施（如氧气、吸痰器、气管插管用物等）还需准确记录24小时出入量，防止体液不足。（4）药物治疗的护理：了解药物的作用、副作用、配伍禁忌及使用要求，如使用甘露醇时，应在30min内输入体内，有利于增加血浆渗透压，降低颅内压力，防止脑疝发生。（5）心理护理：鼓励患者及家属战胜疾病的信心，根据情况向患者及家属介绍相关疾病知识，取得患者及家属的配合。（6）健康教育：预防化脓性脑膜炎，应积极锻炼身体，预防上呼吸道感染，接种各种疫苗，接受被动免疫。对恢复期的患儿，应积极进行各种功能锻炼，减少或减轻后遗症。二、病毒性脑膜炎病毒性脑膜炎（virusmeningitis）是由多种不同病毒引起的中枢神经系统感染性疾病，主要侵袭脑膜二出现脑膜刺激征，脑脊液中淋巴细胞增多。病程呈良性，多在2周以内，一般不超过3周，有自限性，预后较好，多无并发症。1、病因本病大多数为肠道病毒感染，包括脊髓灰质炎病毒、柯萨奇病毒A和B、埃可病毒等，成流行或散在发病。感染途径主要经粪-口途径传播，少数通过呼吸道分泌物传播。其次为流行性腮腺炎病毒、疱疹病毒和腺病毒感染。腮腺炎病毒多发于冬春季节，常为自限性。疱疹性病毒包括单纯疱疹病毒、EB病毒、巨细胞病毒及水痘带状疱疹病毒。2、临床表现通常急性起病，有剧烈头痛、发热、呕吐、颈项强直、典型的脑膜刺激征如Kernig征阳性，并有全身不适、咽痛、畏光、眩晕、精神委靡、感觉异常、肌痛、腹痛及寒战等。部分患者可出现咽峡炎、视力模糊等症状。肠道病毒感染可出现皮疹，大多与发热同时出现，持续4～10天。柯萨奇A5、9、16病毒和ECHO4、6、9、16、30病毒感染，皮肤典型损害为斑丘疹，皮疹可局限于面部、躯干或涉及四肢，包括手掌和足底部。柯萨奇B组病毒感染可有流行性肌痛（胸壁痛）和心肌炎。临床神经系统损害症状较少见，偶尔发现斜视、复视、感觉障碍、共济失调、腱反射不对称和病理反射阳性。重者可出现昏睡等神经系统损害的症状。3、辅助检查（1）周围血白细胞计数正常或降低或轻度升高（2）脑脊液检查脑脊液无色透明，压力正常或增高，细胞数轻度增加，可达（10～1000）×10[6]/L，早期以多形核细胞为主，8～48小时后以淋巴细胞为主，糖和氯化物含量正常，蛋白略升高，涂片和培养无细菌发现。（3）脑电图检查只能提示异常脑功能，不能证实病毒感染性质。以弥漫性或局限性异常慢波背景活动为特征，少数伴有棘波，棘慢综合波。某些患者脑电图也可正常。（4）影像学检查脑部CT或MRI一般无异常。（5）病毒学检查部分患者脑脊液病毒核酸检测阳性，病毒培养及特异性抗体测试阳性。4、治疗原则主要是对症治疗、支持治疗和防治并发症。对症治疗如头痛严重者可用止痛药，脑水肿可适当应用甘露醇。抗病毒治疗可明显缩短病程和缓解症状，针对单纯性疱疹病毒及EB病毒多用阿昔洛韦，一天三次。更昔洛韦是巨细胞病毒性脑膜炎的首选药物，一天两次。5、护理问题（1）体温过高与病毒血症有关。（2）营养失调低于机体需要量与发热与摄入不足有关。（3）急性意识障碍与脑实质炎症有关。（4）躯体移动障碍与昏迷、瘫痪有关。（5）潜在并发症颅内压增高与颅内感染有关。6、护理措施（1）体温过高的护理监测体温，观察体温热型及伴随的症状。每2～4h测体温一次，体温38.5℃时，给予物理或药物降温。降温30～60min时，再测体温，并记录。（2）营养失调护理给予高热量、高蛋白、高维生素易消化的饮食，保证机体对能量的需求。昏迷或吞咽困难者，应给予鼻饲。（3）急性意识障碍护理主动向患儿介绍病房的环境与设施，介绍与同病室的病友相识，减轻患儿的恐惧与焦虑心理。采用适当的保护措施，保护患儿安全。（4）昏迷的护理患儿上身可抬高20～30°，头偏向一侧，每2～4h观察面色、神志、瞳孔的变化，测T、P、R、Bp一次，并记录。保持呼吸道通畅，痰液黏稠不易咳出时，遵医嘱给予翻身、拍背、雾化吸入、吸痰，防止坠积性肺炎的发生。烦躁者，遵医嘱给予镇静剂，防止加重脑缺氧。。三、结核性脑膜炎结核性脑膜炎（tuberculousmeningitis.TBM）是由结核杆菌引起的脑膜和脊膜的非化脓性炎症性疾病。在肺外结核中大约有5%～15%的患者累及神经系统，其中又以结核性脑膜炎最为常见，约占神经系统结核的70%左右。近年来，因结核杆菌的基因突变、抗结核药物研制相对滞后和AIDS病患者的增多，国内外结核病的发病率及病死率逐渐增高。1、疾病分期据英国医学研究委员会的分类方法，结脑可分为以下3期：1期：无特异性症状和体征、无意识模糊、无神经系统功能受损；2期：脑膜刺激征、轻度神经系统功能受损(如脑神经麻痹)、运动功能异常；3期：惊厥或抽搐、昏睡或昏迷、严重神经系统功能受损(如瘫痪或全身麻痹)。2、临床表现多起病隐匿，慢性病程，也可急性或亚急性起病，可缺乏结核接触史，症状往往轻重不一，其自然病程发展一般表现为：结核中毒症状低热、盗汗、食欲减退、全身倦怠无力、精神萎靡不振。脑膜刺激症状和颅内压增高早期表现为发热、头痛、呕吐及脑膜刺激征。脑实质损害如早期未能及时治疗，发病4～8周时常出现脑实质损害症状，如精神萎靡、淡漠、谵妄或妄想，部分性、全身性癫痫发作或癫痫持续状态，昏睡或意识模糊；肢体瘫痪如因结核性动脉炎所致，可呈卒中样发病，出现偏瘫、交叉瘫等；如由结核瘤或脑脊髓蛛网膜炎引起，表现为类似肿瘤的慢性瘫痪。脑神经损害颅底炎性渗出物的刺激、粘连、压迫，可致脑神经损害，以动眼、外展、面和视神经最易受累，表现视力减退、复视和面神经麻痹等。3、治疗原则本病的治疗原则是早期给药、合理选药、联合用药及系统治疗，只要患者临床症状、体征及实验室检查高度提示本病，即使抗酸染色阴性亦应立即开始抗结核治疗。4、护理措施（1）一般护理：结脑患者应绝对卧床休息，保持病室清洁、整齐、安静、光线暗淡，注意通风，护理操作尽量集中进行，避免多次搬动患者颈部或突然变换体位。保持大便通畅，便秘者给予缓泻剂以防腹压增高造成颅内压的波动出现脑疝。（2）心理护理：结脑患者病情长、精神压力大，常有恐惧心理，甚至悲观失望，有濒死感，精神紧张对治疗失去信心。因此，护士应向患者详细介绍该病的病因、发病机制、诊疗过程及预后，在使用药物前向其介绍药物的作用、不良反应及预防措施，使其对该病有充分的认识和准备，解除思想顾虑，树立战胜疾病的信心，以最佳的心理状态积极配合治疗。（3）病情观察：密切观察患者生命体征的变化，如体温、呼吸、脉搏、血压，密切观察瞳孔大小、对光反射，发现头痛呕吐加剧、意识障碍进行性加重、双侧瞳孔大小不等、呼吸不规则、脉搏变慢及血压升高等，提示颅内压增高和脑疝形成，应及时报告医生进行处理，做好抢救工作。（4）用药护理：应用结核药的同时应密切观察药物的不良反应，如胃肠道反应、肝功能损害、肾功能损害、听力障碍、过敏反应等，如出现不适及时报告医师。（5）饮食护理：给予高热量、高蛋白、高维生素及高钙饮食，昏迷患者采用鼻饲流质饮食，合并胃出血及病情危重者增加胃肠外营养。四、新型隐球菌性脑膜炎新型隐球菌性脑膜炎是由新型隐球菌感染脑膜和（或）脑实质所致。由于其症状的不典型性及治疗的不规范，误诊率及病死率仍较高。近年来随着广谱抗生素、激素、免疫抑制药的广泛或不适当应用以及免疫缺陷性疾病及器官移植患者的增加，该病罹患率亦呈增长趋势。病原体在自然界广泛分布，多从呼吸道吸入，形成肺部病灶后经血液循环播散于脑膜。本病多因药物的毒副作用不能耐受而中断治疗，预后不良。1、病因新型隐球菌呈圆形或卵圆形，外裹由细胞壁和荚膜组成的被膜，广泛存在于土壤、蔬菜、牛奶、草地、蜂巢及鸽粪中。新型隐球菌多由呼吸道吸入，可产生一种胞外磷脂酶B破坏肺泡中的表面活性物质进而改变肺组织的物理特性，使菌体较易在肺内形成病灶，数月内经血行播散至脑或脑膜，引起炎症反应。。2、临床表现（1）多呈亚急性或慢性起病，少数急性起病。各年龄段均可发病，20～40岁青壮年最常见。（2）首发症状常为间歇性头痛、恶心及呕吐，伴低热、周身不适、精神不振等非特异性症状。随病情发展，头痛渐加重转为持续性、精神异常、躁动不安，严重者出现不同程度意识障碍。（3）约半数以上伴脑神经受损，以视神经最常见，其次为第Ⅷ、Ⅲ、Ⅶ、VI脑神经。部分出现偏瘫、抽搐、失语等局灶性脑组织损害症状。（4）脑膜刺激征为早期最常见的阳性体征，晚期可出现眼底水肿、锥体束征等。3、治疗原则（1）.两性霉素B(二性霉素B)它能选择性地与真菌细胞膜上的麦角甾醇结合，增加细胞膜的通透性，使菌体内物质外渗导致真菌死亡。（2）.氟康唑（3）.本病一经确诊，需立即抗真菌治疗。用药途径及疗程应个体化，一般总疗程为2