腹膜透析相关性腹膜炎的防治

腹膜透析相关性腹膜炎的防治是腹膜透析最常见的急性并发症，也是造成腹膜透析技术失败和患者死亡的主要原因之一腹膜透析相关感染并发症包括腹膜透析相关腹膜炎出口处感染隧道感染导管相关感染ISPD腹膜炎指南（2016）腹膜炎的发生率腹膜炎的预防腹膜炎的初始表现和治疗腹膜炎的后续治疗未来的研究ISPD腹膜炎指南（2010）腹膜炎的发生率出口及皮下隧道感染腹膜炎的初始表现和治疗腹膜炎的后续治疗未来的研究腹膜炎的发生率推荐腹膜透析治疗的所有流程都应得到监控，应至少每年监测1次腹膜炎的发生率(1C)；推荐监测指标应该包括整体的腹膜炎发生率、特殊菌腹膜炎的发生率、无腹膜炎患者的百分比、致病菌的药敏结果(1C)；建议统一使用例/患者年来记录腹膜炎的发生率(未分级)。建议特殊菌腹膜炎的发生率用每年发生多少次来记录(未分级)有助于制定经验性抗感染方案有助于腹膜炎发生率增加或特别高时及时干预常用术语术语定义再发（recurrent）腹膜炎痊愈后4周内再次发生，但致病菌不同复发（relapsing）腹膜炎痊愈后4周内再次发生，致病菌相同，或培养阴性（计算一次感染）重现（repeating）腹膜炎痊愈后4周之后再次发作，致病菌相同难治性（refractory）合适的抗生素治疗5天后，临床症状无改善，透出液白细胞仍100/L腹膜炎相关的死亡因活动性腹膜炎死亡，或因腹膜炎住院而死亡，或在腹膜炎发生4周内死亡1.管道植入推荐在腹透管植入前全身性预防使用抗生素(1A)。每个中心应根据自己的抗菌药耐药谱来选择预防性抗菌药种类。腹膜炎的预防UKguidelines：推荐使用预防性抗菌药KHA-CARI：推荐使用预防性抗菌药，建议静脉使用万古霉素、头孢菌素或庆大霉素抗生素预防性应用(Carlton)，2014抗生素预防性应用2015年抗菌药物临床应用指导原则以下情况对腹膜炎的发生无明显差异手术方式：腹腔镜VS传统开放手术切口位置：正中切口VS侧切口腹透管皮下包埋管道植入2.导管类型关于导管类型对预防腹膜炎发生的作用，委员会无特别推荐(未分级)。腹膜炎的预防3.连接方式推荐在CAPD治疗中使用带有“灌注前冲洗”理念的连接系统(1A)。腹膜炎的预防4.培训项目推荐参照最新的ISPD腹透患者及照料者教育指南进行培训(未分级)；推荐有资质及经验的护士来进行培训(1C)。腹膜炎的预防推荐在发生腹膜炎、导管感染、延长住院时间或其他任何干扰腹膜透析进行的情况后对患者进行在培训。培训项目5.透析液委员会对透析液选择在预防腹膜炎的发生上无特殊推荐(未分级)。腹膜炎的预防6.出口处护理推荐每日在导管出口处局部使用抗生素乳膏或软膏（莫匹罗星或庆大霉素）(1B)；推荐及时治疗出口处或隧道感染以降低继发性腹膜炎的风险(1C)。腹膜炎的预防Topicaluseofgentamicinisassociatedwithfewerexit-siteinfectionscausedbygram-negativeorganisms.Gentamicinhascomparableefficacytomupirocinforperitonitisandgram-positiveexit-siteinfection.AmJSurg.2017Mar15.S0002-96107.肠源及妇科源性腹膜炎的预防建议在肠镜检查(2C)及侵入性妇科检查(2D)前预防性使用抗生素。腹膜炎的预防8.持续质量改进推荐每个透析中心在降低腹膜炎发生率上实行持续质量改进项目(1C)；建议由运营CQI项目的多学科小组在PD中心定期审视和回顾中心成果(2C)。腹膜炎的预防9.二级预防推荐在PD患者接受抗生素治疗期间预防性使用抗真菌治疗以阻止真菌性腹膜炎的发生(1B)。在抗生素治疗过程中口服制霉菌素或氟康唑是有效的。腹膜炎的预防AmJKidneyDis1996;28:549–52.PeritDialInt2010;30:619–25.AmJKidneyDis2004;44:591–603.1.临床表现及腹膜炎的诊断腹膜炎的诊断应至少符合以下2条(1C)：腹膜炎临床特征，例如腹痛和/或流出液浑浊；透析流出液白细胞计数100/μL(存腹时间大于2小时)，多形核细胞50%；流出液细菌培养阳性。腹膜炎的初始表现和治疗在腹膜炎诊断明确之前，透析液浑浊需按照腹膜炎来治疗直至诊断明确或者排除(1C)；无论诊断是否明确，都应该将流出液送检细胞计数、分类、革兰氏染色和培养(1C)。腹膜炎的初始表现和治疗2.识别病原微生物推荐使用血培养技术来进行PD流出液的细菌培养(1C)；如果培养阴性腹膜炎比例大于15%，则应该重新审视样本及改进培养方法(2C)。腹膜炎的初始表现和治疗3.其他新型诊断技术关于腹膜炎诊断的新技术，目前尚无推荐的足够证据(2D)。白细胞酯酶金属蛋白酶-8金属蛋白酶-9NGAL细菌DNA片段的PCR腹膜炎的初始表现和治疗4.经验性抗生素的选择经验性抗生素治疗应在正确留取了微生物标本后尽早开始(1C)；经验性抗生素治疗应考虑腹透中心的微生物感染史，且须覆盖革兰氏阳性菌和阴性菌(1C)；推荐使用万古霉素或第一代头孢菌素覆盖革兰氏阳性菌，使用三代头孢菌素或氨基糖甙类药物覆盖革兰氏阴性菌(1B)。腹膜炎的初始表现和治疗5.抗生素使用剂量除非患者出现全身败血症特征，否则应该首先考虑腹腔使用抗生素(1B)；如需要腹腔给予氨基糖苷类抗生素时推荐每日间断给药的剂量(2B)；应尽量避免腹腔长期使用氨基糖苷类药物(1C)；推荐在腹腔使用万古霉素治疗时采用间断给药方案，并应监测万古霉素的血药浓度，维持在15ug/ml以上(2C)；腹腔使用头孢菌素治疗时，既可以使用持续给药方案（每个交换使用），也可以使用每日间断给药(2C)。腹膜炎的初始表现和治疗6.抗菌药物的加药和稳定性万古霉素、氨基糖甙类、头孢菌素可以加在同一袋腹透液中。氨基糖甙类和青霉素不能加入同一袋腹透液中。应使用不同的注射器加入不同的抗菌药物。腹膜炎的初始表现和治疗7.附加治疗肝素500U/L尿激酶生物膜超滤减少葡萄糖吸收腹膜炎的初始表现和治疗1.后续治疗一旦知道了培养和药敏的结果，应视情况调整抗生素治疗方案，并选用窄谱抗生素进行治疗。(1C)腹膜炎的后续治疗2.难治性腹膜炎：难治性腹膜炎是指使用合适的抗生素治疗5天，腹透流出液仍不清亮，此时应立即拔除导管。(1C)3.复发、再发及重现性腹膜炎：对于复发性腹膜炎、再发性腹膜炎以及重现性腹膜炎，应考虑适时拔除腹膜透析管。(1C)腹膜炎的后续治疗4.革兰阳性球菌凝固酶阴性葡萄球菌：根据药敏结果通常推荐使用头孢菌素或者万古霉素，治疗疗程2周。(2C)肠球菌：推荐使用万古霉素3周的治疗方案。(2C)严重的加用氨基糖甙类抗生素治疗。(2D)对于耐万古霉素的，氨苄西林敏感者推荐使用氨苄西林，疗程3周；氨苄西林耐药者，则根据药敏结果选择利奈唑胺、奎奴普丁/达福普汀、达托霉素或替考拉宁。(2D)链球菌：推荐给予合适的抗生素，疗程2周。(2C)金黄色葡萄球菌：推荐使用有效的抗生素治疗3周。(2C)腹膜炎的后续治疗4.革兰阴性杆菌棒状杆菌腹膜炎：推荐使用有效的抗生素治疗3周。(2C)假单胞菌腹膜炎：推荐应用2种对假单胞菌敏感、作用机制不同的抗生素，如腹腔使用庆大霉素或口服环丙沙星，同时腹腔使用头孢他啶或头孢吡肟，疗程3周。(2C)对同时合并隧道或出口处感染的假单胞菌腹膜炎，推荐同时拔管。(2D)其他革兰氏阴性菌：推荐对于非假单胞菌的革兰氏阴性腹膜炎使用有效抗生素，疗程至少3周。(2C)腹膜炎的后续治疗5.多种微生物引起的腹膜炎如果腹透流出液中有多种肠道致病菌（多种革兰氏阴性菌或混合革兰氏阴性/革兰氏阳性菌）生长，并且临床治疗无效时，应立即行外科评估(1C)。并且使用甲硝唑联合腹腔使用万古霉素和腹腔使用氨基糖苷类抗生素/头孢他啶，疗程至少3周。(2C)如果腹透流出液中有多种革兰氏阳性菌生长，推荐使用有效抗生素，疗程至少3周。(2C)腹膜炎的后续治疗6.培养阴性的腹膜炎如果培养3天后都没有细菌生长，要重复做细胞计数及分类。(2D)如果培养阴性腹膜炎在治疗3天后好转，推荐中止氨基糖甙类抗生素治疗，继续使用覆盖革兰氏阳性菌的药物（例如一代头孢菌素或者万古霉素），疗程2周。(2C)如果培养阴性腹膜炎在第3天仍无好转，需考虑使用特殊培养技术来分离潜在的不常造成腹膜炎的致病菌。(2C)腹膜炎的后续治疗7.真菌性腹膜炎当腹透流出液中证实真菌存在后应该立即拔除导管。(1C)在腹透管拔除后还应继续使用合适的抗真菌治疗，疗程至少2周。(2C)腹膜炎的后续治疗8.结核性腹膜炎一种罕见的造成腹膜炎的原因，而且难于诊断。结核分支杆菌腹膜炎的治疗应基于结核的一般治疗方案。腹膜炎的后续治疗9.腹膜感染时的导管拔除和重新置管推荐对于难治性腹膜炎、复发性腹膜炎、真菌性腹膜炎，除非有临床禁忌症，否则应拔除导管。(1C)大多数因难治性腹膜炎、复发性腹膜炎、真菌性腹膜炎而拔管的患者在感染控制后回归PD治疗是可行的。(2C)尝试重新置管的时间应该在导管拔除2周、腹膜炎症状完全消失后。(2D)腹膜炎的后续治疗1.一些新型的抗生素，如头孢洛林等，已经被证实对革兰氏阴性菌及MRSA、耐甲氧西林的凝固酶阴性葡萄球菌疗效显著，但并未应用在腹膜透析相关腹膜炎的治疗中，我们还需要更多的数据来探讨其无论是全身用药还是腹腔给药的效用；未来的研究2.抗生素在腹膜透析液中稳定性的数据都已较为久远，需要进行更新，这些药物在新型透析液中的数据还需进行验证；3.需要进一步的临床研究来评估药物在不同治疗方案中的有效性和安全性问题，特别是在APD患者腹膜炎的治疗中；未来的研究4.未来的研究还应聚焦在腹膜炎的一级及二级预防中；5.众所周知，腹膜透析培训是改进透析患者预后的重要措施。未来的研究应该更注重培训的课程和培训途径，而非仅仅关注培训的原则。未来的研究谢谢聆听敬请指正