膝关节前交叉韧带损伤的诊疗

运动医学科马甲升由股骨内、外侧髁和胫骨平台以及髌骨构成，属于滑车关节。股骨远端的前部称为滑车，后部为股骨髁，分为股骨内髁和股骨外髁。胫骨平台中央有一前一后两个髁间棘。最大最复杂的关节，损伤机会亦较多。3髌股关节胫骨平台：后倾角3°-15°（平均10°）内侧胫骨平台凹陷，外侧胫骨平台凸起外侧胫股关节内侧胫股关节髌股关节胫腓关节股直肌--髂前上棘（中央部分）股外侧肌--股骨粗线外侧股内侧肌--股骨粗线内侧股中间肌--股骨前面由股神经支配股二头肌长头坐骨结节，短头股骨背面；止于腓骨头。功能：膝关节屈曲和外旋。由坐骨神经支配。半腱肌起于坐骨结节，止于胫骨上端内侧面股二头肌半膜肌：使膝关节屈曲、内旋，并能紧张膝关节囊。由坐骨神经支配。半腱肌缝匠肌股薄肌由闭孔神经支配半腱肌无滑膜覆盖的组织冠状面呈三角形结构纤维软骨组织，由三组纤维交织构成：水平纤维呈前后走向构成半月板的主体，直纤维与斜纤维连接上下表面，放射状纤维连接半月板壁与游离缘。附着于非关节面的部位，外侧缘较厚，内侧较薄内侧半月板呈“C”形，后侧比前侧厚；外侧半月板近似呈O形，等厚血供主要来自边缘和骨膜关节囊相接处的血管及前后角附着部所进入的血管，外1/3有血供，至游离缘逐渐减少，内1/3无血供，营养来自关节液。半月板润滑营养震荡吸收传导压力减少关节软骨磨损填充关节间隙防止过伸软骨细胞:占净重的5%细胞外基质:水65-80%II型胶原10-20%蛋白多糖4-7%软骨功能：吸收震荡，提供表面的润滑起于胫骨平台内侧髁间嵴前方，向外、上、后走行，止于股骨外髁的内侧面成人前交叉韧带的长度约38mm（25-41mm），宽度约10mm（7-12mm）。相对等长，变化小于2mm主要供血是膝中动脉分为前内侧束及后外侧束起于胫骨平台髁间后窝后部近胫骨骺线处，其向内、上、前方延伸，止于股骨内髁外侧骨面前部髌下脂肪垫和滑膜分支是前十字交叉韧带血供主要来源。平均长度32-38mm，宽度约13mm，横截面31.2mm2，是ACL的1.5倍。胫骨止点：呈长方形；股骨止点：呈圆弧形分为前外束和后内束17前叉韧带18后叉韧带特点起于胫骨隆突的前内方止于股骨外髁内侧面的后方有前内支和后外支两束纤维组成外侧髁粘膜韧带脂肪垫髌骨股骨滑车内侧髁后交叉韧带前交叉韧带关节囊股四头肌腱性能：高度粘弹力性可拉长25%后恢复原长度营养：膝中动脉、膝外动脉、膝下动脉，还有滑液神经：胫神经的一部分降支，具有本体感觉神经未梢，能对肌肉韧带反射即刻作出反应21ACL防止胫骨过度前移PCL防止胫骨过度后移交叉韧带上楼梯70N平地步走210N慢跑时630N下陡坡485N青年人运动时可达1730N对抗胫骨前移第一层阻挡－关节囊及其韧带复合体，其中ACL占86％。第二层阻挡－膝侧副韧带和半月板撞击减速损伤膝关节急速扭转病史特点外伤史：车祸或运动损伤关节内积血、崩裂声、打软腿（givingway)体检急性期多存在关节积液前抽屉试验、Lachman试验、轴移试验可阳性，一定要双侧对照。膝关节体检须全面，以明确是否合并有其它韧带和半月板的损伤。患者受伤时常感觉到或听到砰的响声，不能继续活动，同时伴有膝关节血肿。陈旧性损伤常表现为膝关节不稳感，反复扭伤会出现膝关节积液、疼痛及绞索症状。脱膝感（Givingaway)——诉大腿与小腿分离、有膝关节错位感，交叉韧带断裂、髌股关节疾患、后外侧不稳患者多见。膝关节检查-注意事项要按照一定的次序以防遗漏双侧对比，先检查健侧不应孤立膝关节尽量充分暴露肢体按照视、触、动、量及特殊检查顺序进行畸形（Deformity）髌骨位置及形态的变化皮肤股四头肌萎缩肿胀及肿块膝关节附近的下凹异常皮肤温度软组织的韧度及厚度肿物下凹关节内活动肿物摩擦感压痛屈伸活动内旋及外旋内收和外展膝关节前后的滑动关节内积液的检查伸膝装置的检查髌股关节稳定性的检查髌骨软骨损伤的检查髌骨关节滑膜嵌入的检查半月板检查膝关节稳定性检查前交叉韧带损伤的诊断轴移试验Lachman试验前抽屉试验浮髌试验A浮髌试验B前抽屉试验损伤分度：1度为胫骨前移1-5mm，2度为胫骨前移6-10mm，3度为胫骨前移大于10mm评估胫骨前移时需与健侧对比。终点：硬或软或无CLachman试验描述同前抽屉实验D轴移试验0级：正常1级：屈膝过程出现滑动2级：屈膝过程感觉胫骨跳动复位3级：一过性绞索，然后突然复位是否合并其它结构的损伤X线检查是否存在ACL附着点的撕脱骨折ACL形态改变ACL连续性中断ACL扭曲、破浪状和股骨髁后缘、胫骨平台的交角改变ACL内信号改变－T2加权呈高信号骨信号改变胫骨平台、股骨外侧髁存在骨挫伤或骨折特点韧带不完整韧带松弛局部有出血血管纹理消失ACL损伤的诊断思路病史特点推测性诊断物理学检查明确诊断怀疑X线检查撕脱骨折体部断裂X线、MRI检查明确诊断怀疑麻醉下检查关节镜检查准确率可达95％准确率95％－100％明确很少需做ACL损伤＋3度MCL或LCL或半月板损伤高强度运动娱乐休闲高和中度型轻和静止型ACL重建ACL重建保守和康复训练其它因素包括年龄、职业、OA程度、活动度、药物敏感性ACL重建三个基本要求移植物的选择－恰当胫骨和股骨隧道的定位－准确固定方法－牢靠ACL附着点撕脱骨折早期复位固定ACL体部损伤膝关节恢复正常活动度控制关节积液一般6周以上ACL重建术目的复制ACL原来的解剖，并能承受膝关节原先所接受的负荷。核心等长重建－精确定位胫骨和股骨的附着点。自体材料：膑韧带、半腱肌等异体材料：跟腱、膑韧带假体材料：人工韧带韧带增强装置效果较好长期效果有待研究两种基本形式软组织和骨的愈合骨和骨的愈合自体、异体材料移植组织坏死胶原纤维支架新生组织血管化和爬行替代塑性成为替代韧带术后早期组织缺血坏死血运重建胶原纤维再生和成熟修复过程大约要一年时间此时受到较大应力易使手术失败半腱肌重建前交叉韧带要点：术后早期恢复关节活动度，渐进性达到股四头肌和腘绳肌对抗性练习药物治疗训练术后早期:闭链训练康复后期：开链训练肢体血供障碍腓总神经和胫神经损伤开放性损伤半月板破裂侧副韧带损伤PCL损伤