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危重病营养支持治疗刘洁提纲一、营养支持治疗的概念二、营养支持的必要性三、急性应激状态下机体的代谢变化四、肠外营养的实施与注意事项五、肠内营养的实施与注意事项3营养不是万能的，但没有营养是万万不能的！二十世纪医学的重要成就•重症监护与支持•抗生素•输血技术•麻醉技术•营养支持-营养支持治疗•免疫调控•体外循环fromSabistonTextbookofSurgery现代临床营养支持已经超越了以往提供能量，恢复“正氮平衡”的范畴，而通过代谢调理和免疫功能调节从结构支持向功能支持发展，发挥着“药理学营养”的重要作用，成为现代危重病治疗的重要组成部分营养支持概念的发展营养支持治疗通过不同途径，应用人工制剂提供营养底物，以满足不同患者的营养和代谢需求，并进行代谢调理住院患者营养不良发生率营养不良的表现•临床表现:–瘦体组织（Leanbodymass）减少–皮下脂肪减少–微营养素缺乏–免疫机能下降营养不良对预后的影响•增加感染等并发症的发生率•延长住ICU与住院时间（LOS）•增加病死率•增加医疗花费营养不良的危害-增加死亡率和延长住院时间Theimpactofmalnutritiononmorbidity,mortality,lengthofhospitalstayandcostsevaluatedthroughamultivariatemodelanalysis.ClinNutr,2003;22(3)235-9营养不良的后果EffectsofMalnutrition•呼吸功能正常营养不良呼吸肌变薄营养不良的后果EffectsofMalnutrition•心脏功能正常营养不良心肌变薄急性应激状态下的代谢改变反调节激素分泌增加(epinephine,glucagon,cortisol,GH)分解代谢：糖原异生与酵解，胰岛素相对不足脂肪动员、分解、酮体生成净蛋白分解与急性相蛋白合成，Gln循环中葡萄糖、脂肪酸和酮体水平骨骼肌与内脏蛋白丧失应激性高血糖+低蛋白血症应激反应与代谢•能量代谢：-高代谢状态-静息能量消耗增加，基础代谢率增加自噬代谢——机体通过分解自身蛋白获取能量。15高分解、低合成营养支持应激反应与代谢营养补充过高的危害•严重代谢紊乱：高渗性非酮症昏迷、酸中毒、高血脂。•大量脂肪沉积于肝，引起脂肪肝、肝内淤胆、肝功损害、淤胆性胆囊炎。•过高营养会消耗更多的O2，产生更多的CO2,引起或加重呼吸功能不全，甚至衰竭。•加重循环系统负担，导致心功能不全。危重症营养治疗目的•供给细胞代谢所必需的能量与营养底物，维持细胞结构与功能•调理代谢紊乱•调控免疫炎症反应、支持免疫功能影响疾病的发展与转归危重病人营养支持原则VilletS,ChioleroRL,BollmannMD,etal.NegativeimpactofhypocaloricfeedingandenergybalanceonclinicaloutcomeinICUpatients.ClinNutr,2005,24:502-9.•重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需要给予营养支持•重症病人的营养支持应尽早开始•重症病人的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力重要性、必要性—不言而喻“Thequestionisnotwhetherweshouldtreatmalnutritionornot,buthow.”Prof.ArvidWretlind问题不在于是否应该治疗营养不良，而在于如何进行支持治疗•三大营养素营养素：营养素蛋白质脂肪维生素微量元素水电解质•三小营养素碳水化合物食物中可被人体吸收，对人体有益的物质营养素•三大营养素–葡萄糖–脂肪乳剂–氨基酸：含氮16%。无水蛋白质每6.25g含氮1g。•三小营养素–电解质6种：钾、钠、氯、钙、镁、磷。–微量元素10种：铁、锌、铜、硒、碘、氟、锰、铬、钼、钴。–维生素：水溶性9种，脂溶性4种。非蛋白质热卡（NPC)。营养需求的估计•主要考虑两方面的需求–能量需求以热卡需要量表示仅计算非蛋白热卡–氨基酸需求以氮需要量表示能量需求的估计•公式计算法•简易估计法Harris-Benedict基本能量需求公式–男性BEE=66.47＋13.75W＋5.0033H－6.755A–女性BEE=655.1＋9.563W＋1.85H－4.676ABEE=基本能量消耗(kcal)Ｗ=体重(kg)，Ｈ=身高(cm)，Ａ=年龄(岁)–总能量需求=BEE×校正系数临床校正系数因素增加量体温升高(37℃,每1℃)12%严重感染/败血症10%~30%大手术(近期)10%~30%烧伤50%~150%ARDS20%公式计算比较准确,但未免烦琐能量需求的估计•公式计算法•简易估计法营养需求--简易估计法•主要估计能量和氨基酸的需求•与体重和应激状态有关营养需求--简易估计法•一般患者能量需求20-25kcal/kg/d•应激时重症患者急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则，20-25kcal/kg/d在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加，30-35kcal/kg/d中华医学会重症医学分会.中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见.中华外科杂志,2006,44;17:1167-1177.营养需求--简易估计法•体脂异常状况应作调整：肥胖病人应降低公斤体重热卡10-15kcal/kg.d严重营养不良病人应增加热卡30-40kcal/kg.d•2009美国指南ASPEN)(2009欧洲指南ESPEN)氮(氨基酸)需求的估计•蛋白质的含氮量均为16%，1g氮=6.25g蛋白质•氮的基础需要量为0.1~0.2g/kg/d•应激代谢时氮需要量在0.3~0.4g/kg/d以上•成人每日吸收氮量不超过14g营养支持途径(route)营养支持胃肠道途径静脉途径医院膳食肠内营养肠外营养营养支持的分类全肠外营养totalparenteralnutrition,TPN部分肠外营养partialparenteralnutrition,PPN肠外营养parenteralnutrition,PN肠外营养--首次革命•即静脉营养始于1967年，经锁骨下静脉，故有“深静脉高营养”之称•全肠外营养TPN，以静脉为唯一营养支持途径•结果–肠外营养广泛应用–创造了许多医学史上的奇迹–TPN称雄于世–1986年2月，27岁的周绮思切除全部小肠和部分结肠–1992年生下一健康女儿1986年2月上海周绮思女士因患急性肠扭转切除全部小肠，从而完全丧失了通过人体消化系统从食物中摄取营养的能力，成为我国第一位“不食人间烟火”的“无肠女”。肠外营养的应用指征•胃肠道功能障碍的重症病人•由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症病人•存在有尚未控制的腹部情况不适宜肠外营养的指征•早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重水电介质与酸碱失衡•严重肝功能衰竭，肝性脑病•急性肾功能衰竭，存在严重氮质血症•严重高血糖、高血脂尚未控制静脉输注途径•外周静脉–短期静脉营养支持(14天以内)–部分肠外营养–AIO的渗透压小于700-800mosm/l•中心静脉–指上下腔静脉近右心房处（推荐锁骨下静脉）–长期静脉营养支持(14天以上)–尤其TPN–AIO的渗透压大于700-800mosm/l最常用途径锁骨下静脉穿刺置管到上腔静脉静脉营养配方制定–病情评估(营养状况、应激状态、各脏器功能状态...)–每天计算热卡量和氮需要量–决定当天液体摄入总量–选择供热物质–选择氮源物质–选择其它营养添加剂(维生素、矿物质和胰岛素等)–配方总结(总热量、氮量、糖脂热卡比及总液体量)碳水化合物（葡萄糖）•主要供能物质，1克葡萄糖→4kcal•供给量应参考糖代谢状态与肝、肺等脏器功能•维持糖:脂在50:50—60:40左右，应激性高血糖和呼衰时应降低葡萄糖比例•应用胰岛素控制血糖水平已成为重症病人营养支持过程中的重要策略之一（8.3-11.1mmol/L之间）(不要把胰岛素加入到三升袋中，现存争议)新制剂概况：混合糖葡萄糖:果糖:木糖醇（8:4:2）转化糖葡萄糖:果糖（1:1）。•葡萄糖浓度较低，可减轻胰腺分泌胰岛素的负担；果糖和木糖醇可增加葡萄糖的利用和蛋白质合成，能达到最好的代谢效应。•适用于糖尿病、手术后或糖耐量异常患者补充部分能量。碳水化合物（葡萄糖）脂肪乳剂的应用•有效的能源物质，非蛋白质能量的主要来源(1克脂肪→9kcal)•脂肪乳剂须与葡萄糖同时应用，达到较好的节氮效应•异丙酚中的脂肪热卡量为1.1kcal/ml，在镇静治疗中常被忽视未计入脂肪用量•检查：脂肪廓清等血脂代谢指标AmJClinNutr2007;85:1171–84.常用脂肪乳剂：a)长链脂肪乳（LCT)：碳链含16-20个碳原子，可提供能量和必需脂肪酸。需借肉毒碱转运至线粒体代谢，感染或高代谢状态下，肉毒碱水平，可引起脂肪积聚。以LCT为主的脂肪乳剂可阻塞网状内皮系统，在肝Kuffer细胞和脾内蓄积影响白细胞活性，致机体免疫。b)中链脂肪乳（MCT）：含6-12个碳原子，进入线粒体无需肉毒碱，易被大多数组织摄取和氧化，不会在血内和肝内蓄积，节氮效果好。不能供给必需氨基酸。快速输注易穿过血脑屏障，导致神经毒性、呕吐、昏迷。有较高生热效能，在输注过程中机体耗O2量和CO2产生量增加，快速输注对肺功能不利。常用脂肪乳剂：c)中链与长链混合脂肪乳剂：无神经毒性作用。无免疫抑制和升高血中胆红素作用。适用于高胆红素血症和严重创伤感染病人。新型脂肪乳剂：结构脂肪乳剂（力文）橄榄油脂肪乳（克林诺）鱼油脂肪乳（尤文）常用脂肪乳剂：常用脂肪乳剂和氨基酸ml/瓶kcal/瓶10%英脱利匹特(Intralipid)25025020%英脱利匹特(Intralipid)25050030%英脱利匹特(Intralipid)25075020%力能MCT(LipovenoesMCT)25050020%结构脂肪乳（Structolipid）2505008.5%、11.4%乐凡命（Novanmin）250卡文（Kabiven）14401000氨基酸（蛋白质）•1g蛋白质可产热18.4kJ（4.4kcal）•是肠外营养的唯一氮源。•减少肌肉分解•促进肝脏蛋白质合成•在周围组织中代谢供能(节氮效应)热量〔kcal/(kg.d)〕氮量〔g/(kg.d)〕正常需要250.15中度应激30～350.2～0.3重度应激40～500.3机体的热量和氮量需要Lg:复方氨基酸18A-III250毫升含氮量25.9g氨基酸•平衡型氨基酸：配方与人体氨基酸比例相近，EAA：NEAA为1：1～3•特殊型氨基酸：根据各种病变代谢改变所需，调整某一或某些氨基酸量含量•创伤（或感染）用高支链氨基酸注射液•婴幼儿用氨基酸注射液（小儿氨基酸）•肝衰用氨基酸注射液（复方氨基酸注射液(6AA)）•肾衰用氨基酸注射液(复方氨基酸注射液（18AA-N))水、电解质•水的入量每天以2000ml为基础,尿量以每天1000～1500ml为基础。•成人主要电解质的需要量：钾60-80mmol/d钠100-120mmol/d氯100-120mmol/d钙5-10mmol/d镁7.5-12.5mmol/d磷酸盐15mmol/d。补钾的知识•常规生理补钾量3g/天（75mmol/l)补钾和补氯化钾是一回事吗？•钾分子量39氯化钾分子量74.5•100mmol/l钾和100mmol/l氯化钾所含钾量都是3.9g•1g氯化钾含0.53g钾•临床补钾以国际单位制换算：75mmol/l=3g•1g钾用氯化钾来补充是75x74.5mg=5.6g简单记忆是缺钾克数x2静脉补钾方法•A:初出茅庐10%kcl30ml+1000ml静滴优点：安全，大静脉即可缺点：补液量大•B:融会贯通10%kcl15ml+35ml泵入8ml/h优点：安全。大静脉即可，补液量小缺点：补钾量不多•C：炉火纯青10%kcl15ml+35ml泵入8-20ml/h优点：安全。补液量小，不加量多缺点：血管刺激，需中心静脉，必要时监护•D