门诊手术麻醉原则

2019/10/61门诊手术麻醉原则王晓四川大学华西医院麻醉与危重病教研室2一、概述：近30年来门诊全面开展各型中小手术，已是现代化综合医院发展的一项新动向。外科的发展。麻醉发展。SocietyforAmbulatoryAnesthesia(SAMBA)in1984。3美首例病人清醒状态下实施心脏手术据匹兹堡大学医学院发布的消息，手术在2000年６月１５日进行，术前医生没有使用通常的气管内麻醉法，而是给病人实施了硬膜外麻醉，这种麻醉方法通常用于接生和胸外科手术的术后疼痛控制。病人在手术过程中处于完全清醒状态，他还与医护人员交谈。由于病人的整个胸部区域被麻醉了，因此他不能感觉到手术仪器在跳动的心脏上工作。目前这名魔术师恢复良好。匹兹堡大学医学院医生说，他们将进一步改进技术，以使跳动心脏旁路手术变得更加安全省钱，最终成为一种门诊手术。4BenefitsofAmbulatorySurgery对病人、医院和医保机构三方有利。治疗及时，病人等候手术的时间显著缩短。减少院内交叉感染的机会，提高了手术安全性。减轻亲属往返医院探视陪伴的精力和时间。解除病人住院手术后必须卧床休息的戒律。避免病人与家庭分离的思想负担，尤其对小儿可减轻精神创伤。5必须的技术措施：建立高质量的麻醉门诊业务。手术的适应症、禁忌症、术前准备和指导、术后监护和指导、离院标准以及术后的咨询。加强麻醉技术业务和麻醉前评估以及准备措施；探索更加安全有效、苏醒迅速、并发症最少的麻醉方法和药物；探索并发症发生的原因和防止措施；研究麻醉药及其分解产物在体内的代谢和再分布。6二、麻醉门诊对各科要手术的病人，采集和分析术前病史、体检及化验资料，筛选病例，写出结论性意见。全面落实手术日期、术前准备和术后处理等各项工作。拟订具体的麻醉实施方案。签署家属或病人麻醉同意书。麻醉门诊还包括疼痛治疗、呼吸治疗等方面的业务。7术前评估及其实施方法：当前门诊手术术前患者访视的方法主要有以下几种：①手术前一日访视；②电话交谈/不访视；③复习健康记录/不访视；④术日晨访视和评估；⑤电脑辅助信息收集等。8体格检查：测定双上肢的血压和脉搏平卧位血压和脉搏2min后，再测直立位血压和脉搏，以判断循环代偿功能观察呼吸动作及胸廓起伏活动度触及心前区，是否有异常的震颤听心脏有无杂音听肺有无罗音、哮鸣音观步态观察皮肤检查张口度、颈活动程度等9实验室检查进入80年代以来，众多学者根据资料回顾，提出无须常规系列实验室检查的意见，今已得到验证，且已被美国外科医师学会（ACS）及美国麻醉医师协会（ASA）认可，并制定简化方案的原则：10健康、无症状、周围性手术病人的术前检验项目年龄男性女性40岁无HborHct40~59岁ECGHborHctBUNECG血糖BUN血糖60岁同40~59岁同40~59岁HborHct胸片胸片11对病史和体检有阳性的手术病人需有针对性地选择检验和一些特殊性检查。12三、门诊麻醉适应对象：ASA分类Ⅰ~Ⅱ级，如为Ⅲ级其内科情况必须良好控制。electiveoperations时间不超过3小时术后不会发生出血、呼吸道阻塞、排尿困难等并发症的手术。无术后早期离床禁忌的手术。病人或亲人对术前、术后护理指导具备充分理解能力者。病人年龄不应过高，对新生儿或小婴儿限于表浅手术为妥。13门诊麻醉前用药：一般成人不用。对少数病人过分紧张，可给于短效镇静剂。一般不使用麻醉性镇痛剂，因有40%病人术后出现呕吐并发症。阿托品有发热、心动过速和口渴不适的副作用，一般在选用氯胺酮，硫贲妥钠等麻醉药使用。一般采用口服方式。14禁食时间：最好6-8小时禁饮时间：最好3-4小时15小儿空腹问题研究表明，麻醉诱导前2～3小时饮水与通宵空腹的患儿比较，胃内容量或胃酸并不增高，因此，现在许多小儿麻醉医师对患儿放宽了禁食（NPO）的要求，但固体食物、包括牛奶及奶制品在内，手术当日仍不允许吃。16麻醉处理：部位麻醉为门诊手术的最佳选择，以粘膜表面麻醉、局部浸润麻醉、区域阻滞麻醉最为常用。1小时以内的四肢手术、浅表手术，可选用不气管插管的静脉麻醉。一般不采用蛛网膜下腔阻滞麻醉。17门诊手术采用部位麻醉，必须重视预防局麻药毒性反应，辅助静脉用药以短效药物为准，不应使用作用时间长，或术后恶心、呕吐、尿潴留、呼吸抑制的药物。如：杜冷丁、吗啡、氯胺酮等。18门诊手术后，必须等待肢体的感觉和运动功能完全恢复正常以后方准离院，否容易发生体位性低血压或意外摔跌。19全身麻醉：小儿。高度敏感而不能自控的成年人。范围较广、时间较长的手术。对局麻药过敏的病人20门诊全麻方法以简单有效、苏醒迅速和副作用少为原则，一般主张静吸复合麻醉，或全凭静脉麻醉。21ComparisonoftheCostsandRecoveryProfilesofThreeAnestheticTechniquesforAmbulatoryAnorectalSurgeryAnaesth2000;93:1225-123093例门诊成年直肠肛门手术病人，随机分为三组GroupI:局部浸润麻醉，2%利多卡因和0.5%布吡卡因15ml，静注propofol辅助镇静.GroupII:利多卡因和芬太尼联合用药进行蛛网膜下腔阻滞，同时静脉给咪唑安定12mg；GroupIII:全身麻醉，静脉给propofol2.5mg/kg，同时吸入0.52%的七氟醚和65%的笑气。22结论：局麻并辅助镇静是门诊病人直肠肛门手术最经济有效的麻醉方法。医疗花费镇痛需求满意度并发症GroupI$69±2019%68%0％GroupII$104±1819%58%3%GroupIII$145±2545%39%26%23术后疼痛的处理：急性疼痛，包括门诊手术后的外科手术疼痛，可导致广泛的生理功能改变，包括常见的神经内分泌应激反应，以及对呼吸系统、心血管系统、胃肠道、泌尿生殖系统和肌肉骨骼系统等继发性影响。镇痛不佳可对患者上述系统脏器功能造成严重的危害，术后疼痛的缓解对术后反应可产生明显的影响。AHCPR已经公布了急性疼痛治疗的指南（AgencyforhealthcarePolicyandResearch)24常见的不适症状和并发症如术后恢复门诊手术和住院病人手术一样在手术后会出现一些并发症和不适症状:⑴疼痛。麻醉作用消失后，切口即开始疼痛，24小时内达到高峰。疼痛的程度与手术的大小、部位和病人的耐受性有关。疼痛不仅能影响病人的休息，不利于疾病的恢复，而且可能诱发一些并发症的发生。为了减少切口的疼痛，腹部手术后的病人常不敢深呼吸及咳嗽，使肺的膨胀受到影响，增加了肺部并发症的机会；会阴和肛门部的手术后疼痛较为剧烈，可导致排尿困难。解除切口疼痛的方法很多，一般手术口服止痛药即可，较大手术可在术后在麻醉后恢复室（PACU）或二级恢复室（SSRU），肌注杜冷丁50－100毫克1－2次，会阴和肛门手术后，应4－6小时用止痛剂一次。25⑵发热。术后病人都会有不同程度地发烧，正常情况下其变化的幅度在0.5-1℃。超过1℃时应引起重视，及时查找分析原因。⑶恶心呕吐。手术后恶心呕吐是常见麻醉后的反应，待麻醉作用消失时即可停止。但是，当病人伴有糖尿病酸中毒、脑内压增高时也可发生恶心呕吐应引起重视，切莫以为麻醉反应而忽视。⑷腹胀。常见于腹部手术后胃肠道功能受抑制所致。手术后腹胀一般是由于咽下的空气积存在肠腔内过多，加上腹部手术后胃肠功能抑制蠕动减少而致。一般情况下随着手术反应的逐渐消失及胃肠道蠕动功能的恢复，肛门排气（放屁）后腹胀可以自行缓解，术后应尽早恢复活动，促进肠道蠕动回复正常。26⑸呃逆（打嗝）。术后发生呃逆多为暂时性，大多数病人可自行停止，但有非常顽固。连续不断的呃逆，不仅影响病人的休息，对切口的愈合也极为不利。呃逆的主要原因是膈肌受到机械性或炎症性刺激的结果，个别病人也可由于进食不当而诱发，顽固的呃逆可能是膈下感染的一个症状，应进一步检查。关于呃逆的处理，可首先试用针刺天突、鸠尾、内关及足三里等穴位，或压迫眶上神经或压迫眼球，有时可以凑效。也可给以安眠药，镇静药和解痉药，极个别病人需封闭膈神经后才能控制。⑹尿潴留。尿潴留多见于会阴部手术之后或全身麻醉及椎管内麻醉后麻醉作用尚未消失之前，病人的排尿反射受到抑制、切口疼痛引起尿道括约肌反射痉挛、病人不习惯于床上排尿等均可发生尿潴留。27五、离院标准：达到以下标准后方能离院。1、在手术结束后可自行离院者：一般为短小手术，并采用局部浸润麻醉，术后患者无不良反应者。2、手术麻醉后经过一定时间的观察后，可在陪伴下离院者：如施行全麻、MAC、椎管内麻醉、神经阻滞麻醉等，必须达到以下标准方能离院：（1）血压、脉搏、呼吸等生命体征平稳，神智完全清醒。（2）重要器官功能检查完全正常（3）椎管内麻醉后麻醉平面已基本消失。（4）疼痛已基本控制，仅需口服药即能缓解者。（5）无显著恶心，可以进食者（6）伤口无渗血。（7）自行排尿无困难。283、需在恢复室内留观，隔夜后回家者：（1）疼痛难忍，口服药不能缓解；（2）排尿困难或不能自行排尿；（3）伤口渗血需进一步观察；（4）需要继续进行静脉滴注。4、小儿离院标准许多医院为儿科门诊病人制定了特殊的出院标准，包括生命体征稳定、无呼吸窘迫、能吞咽、饮水、咳嗽或张口。活动能力和意识状态与年龄相一致，无严重恶心呕吐、眩晕等。手术结束即允许患儿与父母团聚，可加快出院，而且很少发生术后疼痛和呕吐。29书面告知：病人离院不是完全恢复正常，恢复功能是一个过程。头晕、恶心呕吐等症状在离院后加剧，请及时与医师联系。30随访制度门诊手术麻醉后的病人应建立随访制度，包括电话随访及通信，或来门诊拆线时顺便随访，通过随访工作继续积累对门诊手术麻醉的经验并改进工作。只有确保麻醉安全、有效、便利和较少的不良反应时，非住院手术病人麻醉才能进一步得到发展。31