脑梗死后非神经外科手术的麻醉

脑梗死后非神经外科手术的麻醉邹伟伟◆既往脑梗死择期手术病例●男性,77岁,因复发性疝拟行手术治疗.○现病史:3W周前脑梗死复发住院治疗,现偶感头昏、头痛.因疝复发转普外治疗.○既往史:2年前脑梗死,无后遗症;约10年前腰椎压缩性骨折;高血压20余年○麻醉会诊:神情、肥胖;Bp160/110mmHg、ECG示心肌缺血,血常规:Hb150g/l+HCT48%;拜阿司匹林+川弓嗪治疗→建议调整血压1周,神内会诊!○神内会诊:目前病情稳定！可以耐受麻醉和手术！○麻醉:⊙麻醉前用药:luminal0.1g+scopolamine0.1mg;⊙诱导和维持:丙泊酚+芬太尼+阿曲库铵;维持:丙泊酚+瑞芬太尼○体征:诱导前BP160/106mmHg→插管前BP100/50mmHg→插管时BP170/110mmHg→切皮前血压90-100/60-75mmHg,持续30min;P变化显著:52-104次/min○苏醒期:术毕自主呼吸恢复,保护性反射恢复,30min转入ICU○ICU:3h后未苏醒+双侧瞳孔不等→急行MRI:右侧大面积脑梗死→急救72h后死亡！●严重纠纷:⊙医疗事故？(病情稳定+专科医师说可以耐受麻醉和手术！)⊙外科说常规手术！麻醉说常规麻醉！ICU说老人麻醉后常见脑梗！◆鉴定：◇手术有适应症,操作无异常！麻醉方法正确！◇问题:术前准备不充分;麻醉诱导血压波动可能与脑梗死复发有关---◆必须重视已存脑梗死围术期复发的风险!◆如何评估和准备?◆脑梗死复发的危险因素与准备●脑梗死复发多与围术期病理因素或基础疾病有关！○长期卧床：尽量下床活动和运动肢体！○发生脑梗死一个月内接受麻醉和手术：推迟择期手术！○麻醉前高血压、糖尿病和呼吸道感染控制不理想！★研究表明:未控制的高血压和糖尿病患者麻醉期间脑梗死复发率显著增高⊙高血压患者下列情况是造成围术期脑梗死的危险因素：◎病程大于20年(血管病理改变！)◎舒张压长期高于100mmHg◎没有治疗者或治疗但血压波动较大者◎围术期如果出现较长时间低血压(下降30%)则脑梗死发生率50%↑◎灌注压（50－105mmHg）.脑梗死后，脑血管的自主调节能力丧失，脑血流的供应完全靠血压。☆临床研究:不论年龄、性别和类型,高血压与脑梗死的发生呈正相关!☆多国家多中心研究表明:高血压是公认的脑梗死最重要的独立危险因素!⊙控制高血压：稳定5-7d◎降压药、低盐饮食等将血压逐渐降至140/90mmHg以下◎降压药首选钙拮抗剂、ACEI和β受体阻滞药☆大宗病例研究表明:合理调控高血压患者血压,其脑梗死的风险性下降30%☆欧洲的一项多临床资料显示:成人血压控制在130-140/70-80mmHg,老年人血压控制在140-150/80-90mmHg可以明显降低围术期脑梗死发生率☆新近研究表明:高血压虽是脑卒中首要危险因素,但低血压更易诱发脑梗死!○糖尿病：是围术期脑梗死的的独立危险因素⊙糖尿病人患脑梗死机率是非糖尿病人的2倍。糖尿病患者脑梗死后的严重程度及死亡率亦更高。⊙糖尿病人自主神经病变也可引起术中严重低血压。⊙糖尿病人加重高血压、高脂血症,增加血液黏度和血栓形成的机率！⊙围术期血糖控制目标：8~10mmo/L☆循证医学认为：围术期血糖8~10mmo/L重要脏器并发症和死亡率最低！○呼吸道感染可从多个环节激发凝血过程,促使血管内凝血及血栓形成☆研究表明:老人长期卧床易并发呼吸道感染→围术期脑梗死↑→控制感染！○年龄：增加脑梗死的发生。每增加10岁，脑梗死发生率增加2倍。○肥胖者：1.5－2倍○有症状的冠状动脉疾病患者，房颤。○酗酒:麻醉前酗酒者Bp↑、PLT聚集、血栓形成和脑血管平滑肌收缩性↑★临床观察表明:①引发围术期脑梗死的独立危险因素②多导致青年、中年突发脑梗死○吸烟:大量吸烟可致脑血管收缩与痉挛,可引起Bp↑,PLT聚集和血栓形成★偱证研究表明:①成为围术期脑梗死的独立危险因素②比酗酒的危害更大,使缺血性中风的风险增加3-4倍○戒烟与禁酒:建议至少2W以上！◆该类择期手术的时机与准备●病程1M内脑梗死患者麻醉和手术→“加重病情”○研究表明：脑梗死患者脑动脉自我调节能力需3－4W恢复“正常”（缺血半暗带神经元功能以及血管的自动调节功能有所恢复）.○临床显示：脑梗发生病程越短，围术期病理生理因素影响越大！●CT、核磁等确定梗死部位，区域并排除出血或硬膜下血肿等。●颈动脉狭窄——70%——内膜剥脱术●冠心病、房颤的治疗。室率小于100次/分●阿斯匹林、抗血小板药物——3至5天——低分子肝素◆麻醉方法及注意●全麻为主，四肢可选神经阻滞。椎管内？慢性、后遗症期？●麻醉重点：防止脑梗的加重和复发，提防抗凝引起出血。●不推荐喉罩，尤其急性期（即便是短小手术）。指南？经验？●适度血液稀释（综合考虑心功能，量？速度？）●血压！又是血压！20%——控制性降压是禁忌●监测CVP、血红蛋白。免糖（除非低血糖）！●慎重使用术前药●麻醉方式首选静脉麻醉（吸入：窃血；静脉：反窃血；）！●硫喷妥钠抑制代谢血流；丙泊酚抑制代谢血流,短半衰期◆血流动力学目标●无研究提示应该控制在什么血压●脑梗死患者的血压与早期神经并发症:160－180/100-110。●确保:脑灌注压70mmHg●脑灌注压=平均动脉压－颅内压●脑灌注压：动脉血CO2分压；保持头颈部正中位◆脑功能监测与保护●手术前、后：意识、语言、肌力●术中：脑血流量（经颅多普勒、大脑中动脉）、脑电监测●浅低温：降脑氧代谢率，减少缺血后有害物质产生●巴比妥类：最大限度地降低脑代谢率●控制高血糖：糖无氧代谢产生过多乳酸——细胞内酸中毒●钙通道阻滞剂：尼莫地平◆拔管时机●充分权衡早拔管的利弊。慎重！●急性期或近期脑梗死，推荐入ICU，24小时以上.后遗症期可酌情略放宽处理●避免拮抗，避免呼吸兴奋剂。可使用利多。◆术后镇痛？●疼痛－应激－血压波动、血液高凝－出血、脑梗……●配方无定论：多模式、个性化。非甾体抗炎药15谢谢大家！