骨关节退行性疾病1

第九章骨关节退行性疾病定义退行性骨关节疾病称骨关节病，又称退行性关节炎，肥大性关节炎，老年性关节炎。是由于关节退化，引起关节软骨破坏的慢性关节炎。病因病理可分为原发性和继发性原发性：无明显原因逐渐发生的退行性变。继发性：已知某种原因造成关节软骨破坏或关节结构改变，日后因关节面磨擦和承受力的不平衡造成的退行性变。关节的营养成人关节软骨内无血管神经，营养物质首先由滑膜血管丛弥散到滑液，再经过软骨基质到软骨细胞，关节活动时软骨面之间产生的相互压缩和放松作用形成基质内外液体的交换，保证软骨细胞的营养正常软骨的结构及功能软骨软骨细胞（占总体积的1-2％）：产生细胞外基质细胞外基质（占总体积的98-99％）II型胶原蛋白聚糖（占软骨干重的15-40％）水（占湿重的80％）纤维层软骨细胞病因年龄、关节内创伤、异常代谢产物的沉积、反复出血后大量铁质沉积、反复注射类固醇导致关节软骨和基质直接遭到破坏，或破坏软骨的营养而使之退化，逐渐被磨损，产生骨关节病。内分泌异常，如糖尿病，可使软骨细胞异常。关节结构异常，对线不良，使关节压力不均匀，使软骨营养交换程序破坏发生骨关节病。病理过程早期最先发生于关节软骨，软骨表面干燥，失去光泽，呈黄色弹性降低，表面呈纤维状，进而破裂，出现垂直裂隙。以后软骨表面磨损、变薄，出现水平裂隙，以致表面软骨成为小碎块，脱落于关节腔内。在摩损和应力大的部位软骨钙化层甚至软骨下骨质裸露，骨面下软骨或纤维组织增生，不断产生新骨增生。不断产生显微骨折、坏死，不断增生，使骨关节变形。病理进程在承受应力小的部分则骨质疏松。滑膜和关节囊受脱落软骨片的刺激而充血、水肿、增生、肥厚，滑液增多，产生继发性滑膜炎，出现疼痛、肌肉痉挛。关节囊挛缩和纤维化导致关节的纤维性强直。临床表现发病年龄：45岁以上的中老年人。疼痛持续性的隐痛，活动时加重，休息时减轻，气压降低时加重，与天气变化有关，有时可有急性疼痛发作。关节僵硬此为重要体征，早期偶尔出现，以后则经常发作且逐渐恶化。畸形跛行因疼痛及畸形所致。肿胀肿胀只在表浅关节可以见到如膝关节、肘关节等。实验室检查：血沉，血象一般无异常，抽取的关节液清晰，微黄，粘稠度高，白细胞计数在1000以内，主要为单核细胞。粘蛋白凝块坚实。X线表现：早期无明显变化，后期关节间隙显著狭窄，骨赘形成，软骨下囊性变，形成骨关节病的典型征象。（二）诊断根据本病的好发人群，年龄段，症状体征，再加上X线上的表现，本病不难诊断，但还应结合病史及病情进行分析，以明确病因。治疗本病是一个预后良好的关节病，很少有关节强直或到关节功能严重丧失的程度。每个人都应减少或预防发生骨性关节炎的因素，如减轻过肥的体重，避免活动时意外损伤等。休息因关节软骨破坏与关节负重和活动有直接关系，但也要有适度的活动来维持关节的活动度。西药的治疗主要是布洛芬、阿司匹林、双氯酚酸、塞来昔布等NSAIDs类药的消炎止痛。中药的内服外敷有很好的疗效。理疗及支具保护对控制症状有很好的帮助。第二节脊柱骨关节病定义：包括脊柱的肥大性关节炎，以及由颈胸腰段脊柱退变为基础引起的临床综合征。中医学认识属于中医学的痹症，颈肩痛，腰腿痛的范畴。根据中医的脏腑理论及气血学说，认为与肾和肝的关系最为密切。肾为先天之本，主生殖、生长、发育。《素问·上古天真论》指出了肾气的盛衰对机体的生长衰老起着主导作用。肝肾同源，肾主骨，肝主筋，筋骨相连，肝血的充足与否对筋骨的生长及荣衰有者极其重要的作用。病因病理本病的形成病机不外是“邪实正虚”之变，邪实是外力所伤，淤血内滞或外邪侵袭，经脉痹阻；正虚是肾元亏虚，肝血不足等，往往交杂兼病为患，难以截然分开。病因主要有：1.肾元亏虚，肝血不足2.外力损伤3.外感风寒湿邪临床表现与诊断1.肾元亏虚，肝血不足：腰膝酸软，腰体渐痿，头晕目眩，舌质淡，脉细弦。2.外力损伤：痛有定处，活动障碍，舌见紫色瘀斑，脉来弦涩。3.外感风寒湿邪：风邪：痛无定处，恶风，颈项强，头痛，关节酸胀。寒邪：痛剧，腰体拘急，屈伸活动不利，得寒加剧，得热稍缓。湿邪：疼痛绵绵，日久不瘥，头重如裹，身体困乏，四肢酸楚，颈项强痛，肌肤麻木，关节以酸为主。现代医学对脊柱退行性变的认识是指椎骨，椎间盘，以及周围组织的一系列退行性和增生性变化的结果。临床上常见的代表性变化是脊柱的生理弯曲的异常和变形，X线片可见椎间隙的变窄，椎体缘的骨刺，椎管和脊柱变形，椎间关节的肥大等。解剖解剖解剖（一）椎间盘退变首先是椎间盘的含水量下降，椎间盘发生脱水、干燥，并出现松弛、异常活动、裂隙、碎裂、褐色素沉积，以致椎间隙变窄，上下椎体间发生异常活动，出现脊椎不稳。这种变化使椎间盘对负重所致变形的抵抗力和吸收冲击的功能降低。纤维环的纤维软骨细胞变性减少，纤维不规整，出现玻璃样变，肉芽组织侵入，易破裂发生椎间盘突出。病理状态解剖横断面解剖（二）骨刺的发生椎间盘退变使附着于椎体边缘的韧带断裂和耗损，反应性地形成骨刺或骨质增生。也有人认为椎间盘退变萎缩后，椎体间的异常活动挤压前、后纵韧带，两侧骨膜掀起，骨膜下形成新骨。病理状态解剖骨质增生退行性脊椎关节病：晚期（三）椎间关节的变化椎间盘的变性的结果导致椎间隙失稳，椎间盘间隙狭窄，椎体间的异常活动以及脊柱的生理弯曲异常，可致后方关节－－椎间关节歪斜，从而引起关节面对合不良，关节囊肥厚或陷入、滑膜增生、骨刺形成等退变性变化。棘间、棘上和黄韧带多发生肥厚、断裂、空泡和钙化等。椎间盘退变引起运动节段病理变化椎间孔缩小Luschka关节骨增生椎体前后缘骨增生髓核后凸黄韧带增厚神经根受压脊髓、马尾受压髓核失水内容物减少间盘扁化节段松驰不稳周围韧带松弛后关节靠拢刺激窦椎神经神经支配区疼痛治疗辨证应抓住“邪实正虚”四个字。邪实为淤血内阻，邪侵脉络，气血凝滞不通，不通则痛；正虚，为肾元亏虚，肝血不足，筋骨不坚，过早过快的衰老退变，脊柱易遭损受邪。（一）内治法贯彻“同病异治，异病同治”的原则，按三期分治。病程早期，疼痛剧烈者，以活血化瘀、驱风散寒、理气止痛为主，可结合病情予补肾、活血、化湿、通络等，可用身痛逐瘀汤。病程中期，疼痛见缓，仍绵绵不绝，实证征象减少虚证增多时，拟活血理气，驱邪通络，补益肝肾为主，既不可滋腻太过以防恋邪，又不可一味强攻耗气伤血，可用复元活血汤加四物汤。病程后期，病变十去八九，仅觉绵绵隐痛，表现更多的肝肾亏虚之象，便须固护气血，大补肝肾，益以通络，可用十全大补汤。（二）外治法1.推拿治疗法2.针灸拔罐疗法3.外敷药（三）手术疗法脊柱退行性疾病引起明显个神经系统并发症或功能障碍者，经中药内服，针灸按摩等保收治疗无效者或病情呈进行性加重者，可选择手术治疗。根据病变的部位和具体情况，通常有椎管扩大减压术、骨赘摘除减压术和椎间盘摘除术等。第三节颈椎退行性疾病又称颈椎病，是指颈椎间盘及其相应的椎间关节退行性改变所致邻近组织（脊髓、神经根、椎动脉、交感神经）受累，引起的一系列的症状和体征。分型颈型颈椎病神经根型颈椎病脊髓型颈椎病椎动脉型颈椎病交感型颈椎病食管压迫型颈椎病椎间盘退变引起运动节段病理变化椎间孔缩小Luschka关节骨增生椎体前后缘骨增生髓核后凸黄韧带增厚神经根受压脊髓受压髓核失水内容物减少间盘扁化节段松驰不稳周围韧带松弛后关节靠拢刺激窦椎神经颈部疼痛刺激交感神经、椎动脉临床表现1.颈型颈椎病症状①颈部酸、胀、痛，不适，自觉有头部不知放在何种位置好的感觉。②颈部活动受限或强迫体位，肩背部僵硬发板。体征①颈部僵直，病人颈部多呈“军人立正”姿势。②颈椎活动受限。③椎旁肌、斜方肌、胸锁乳突肌有明显压痛，患节棘突间亦有明显压痛。2、神经根型颈椎病症状①颈肩臂疼痛。②感觉障碍。③肌力减退，握物不稳。体征①颈肌紧张，颈部变直，被动、主动活动均受限，颈后伸时易诱发疼痛。②病变节段之颈椎棘突及棘突旁压痛明显，甚者可出现放射痛。③患肢肌力减退，肌张力降低，肱二、三头肌腱反射，桡骨膜反射减弱。④椎间孔挤压试验阳性；臂丛神经牵拉试验阳性。椎间孔挤压试验患者正坐，头稍向患侧的侧后方倾斜。医生立于患者后方，双手交叉放于患者头顶向下施加压力，使椎间孔变小，若出现颈部疼痛，并向患侧上肢放射痛则为阳性征。常见于颈椎病。臂丛神经牵拉试验患者正坐，头颈偏向健侧，医生一手放于患侧头部，另手握住患侧腕部使上肢外展，呈相反方向牵拉。若出现颈部疼痛加重，患肢疼痛、麻木则为阳性征。常见于颈椎病，说明神经根受压。3、脊髓型颈椎病症状①多见于中年以上患者，有颈部慢性劳损病史。②单或双侧下肢麻木无力，双腿沉重发紧、步态不稳、笨拙，行走时有踏棉感。继而单或双侧上肢麻木、疼痛无力，握力减退、持物易坠，不能完成精细动作。③颈部发僵，颈后伸时上肢或四肢窜麻。胸、腹部或骨盆区有束带感。严重者行走困难，二便失禁或尿潴留，甚则四肢瘫痪。体征①颈棘突或棘突旁压痛，颈后伸、侧弯受限。②四肢肌张力增高，肌力减退。③感觉障碍，但不规则。④生理反射亢进。⑤病理反射阳性：如Hoffman征阳性，踝阵挛、髌阵挛阳性，Babinski征阳性。⑥浅反射如腹壁反射、提睾反射多减退或消失，肛门反射常存在。4）椎动脉型颈椎病症状①头痛、头晕：常可因颈部的突然旋转而加重。可伴耳鸣、耳聋等迷路症状。②猝倒：突然发作，当在某一体位转动颈部时，肌张力突然消失而跌坐在地。随后清醒，可立即站起、意识清楚。③可见植物神经功能紊乱、神经衰弱、记忆力减退症状。④严重者可出现椎体束受累症状和共济失调的表现。体征①颈肌紧张，痉挛。②病变椎体节段处棘旁可有压痛。③颈部不敢活动，斜方肌及胸锁乳突肌痉挛发硬。④椎动脉检查阳性，可加重患者的头晕、头痛症状。病人仰卧，病人的头和颈被动地放在图示体位，观察症状或体征，至少30秒，头和颈伸直，头和颈左右旋转。出现嗡鸣、头晕或眼球震颤为阳性。一般说来，头转向右影响左椎动脉多些，反之亦然。椎动脉检查5、交感型颈椎病症状交感型颈椎病临床表现复杂，多为主观症状，有的表现为交感神经兴奋，有的表现为交感神经抑制.(1).交感神经兴奋症状①头部症状：偏头痛，枕部痛或颈枕痛。有时伴有头晕。②五官症状：眼胀痛、干涩，视物模糊，甚则失明，瞳孔扩大，眼裂增大。咽喉不适或有异物感。耳鸣，听力减退或耳聋。发音不清，甚至失音。③周围血管症状：肢体发凉怕冷，遇冷则有刺痒感或麻木疼痛。局部皮温降低，痛、温觉正常。④心脏症状：心动过速，心律不齐，心前区疼痛。⑤血压异常：表现为高血压。⑥发汗异常：表现为多汗，以头面、颈项、双手、双足、一侧躯干多见。⑦括约肌症状：膀胱逼尿肌舒张，括约肌收缩，排尿困难或尿不尽，便秘。(2).交感神经抑制症状①头部症状：头昏眼花、头沉。②五官症状：眼睑下垂、眼球内陷、瞳孔缩小、流泪、鼻塞、流涎。③周围血管症状：指端发红、发胀，或有烧灼感，怕热喜冷，项胸背亦可有灼热感。④心脏症状：心动过缓。⑤血压异常：表现为低血压。⑥出汗异常：无汗或少汗，多在夜间或晨起时较重。⑦括约肌症状：尿频、尿急或腹泻。体征:多无明显体征，有些患者可有颈部屈伸或旋转时不适感。6、食管受压型颈椎病主要由于颈椎间盘退变时引起前纵韧带及骨膜下的撕裂、出血、机化、钙化，以致最后骨刺的形成。症状主要表现为吞咽困难。体征X线片显示椎体前方有骨刺生成。钡餐吞服透视可见清晰食道狭窄的部位和程度。辅助检查1、X线照片正位片双侧钩突有无增生；椎间隙有无变狭窄和程度；椎体有无骨折及移位情况；有无脱位及脱位的程度；棘突是否居中，排列有无异常或侧弯；第七横突是否过长，有无颈肋形成；各椎体有无先天融合；半椎体等畸形。开口位尚应注意环枢关节之关系、齿状突有无骨折、变位或缺如等。侧位片主要观察：①颈椎生理曲线的改变②先天畸形；③椎间隙改变；④骨赘；⑤椎体与椎管的矢状径；斜位片关节突有无增生肥厚，椎间孔有无狭窄，有无椎弓根和峡部骨裂。动力性侧位片在自主地过屈与过伸状态下所摄之侧位片：①颈椎活动情况与活动度；②判定椎体不稳。如“梯形变”：或“假性半脱位”。颈椎病2、磁共振(