骨科快速康复理念及应用

目录起源、含义•能为骨科术后患者带来什么•如何实施•应用现状与启示哪些因素影响着患者术后康复？影响着患者术后康复进程及死亡的因素•疼痛•应激反应/器官功能障碍•恶心、呕吐、肠梗阻•贫血、睡眠障碍•疲乏•运动受限、半饥饿•引流管/鼻饲管、束带外科手术康复延迟ERAS——一个崭新的理念ERASstandsforEnhancedRecoveryAfterSurgery采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施，以减少手术病人的生理及心理的创伤应激，达到快速康复术后快速康复功能状态禁食、卧床休息营养镇痛运动手术加速康复外科(enhancedrecoveryaftersurgery,ERAS)，也被称为快速康复外科(fasttracksurgery,FTS)或快通道外科，2001年由丹麦外科医生Kehlet等系统提出并实施，其核心内容是在围手术期采用各种已证实有效的手段来减少手术应激及其并发症，加快患者术后的康复。概念丹麦哥本哈根大学HenrikKehlet教授与1997年提出ERAS概念，其本人被誉为“快速康复外科”之父。减少创伤及应激——ERAS理念的核心病理生理学的核心原则：减少创伤及应激更全面地重视微创理念激素创伤炎症反应合理充分的镇痛药物手术切口最小化缓解疼痛营养物质给予调节合成代谢/分解代谢防止低体温减轻炎症反应（药物）减轻应激反应的干预措施ERAS已在多个领域得到应用•ERAS在许多择期手术中取得成功门诊/24小时内手术肩/膝关节重建术（内镜）子宫切除术（经阴道）胃底折叠术（腹腔镜/内镜）脾切除术（腹腔镜/内镜）肾上腺切除术（腹腔镜/内镜）胆囊切除术（腹腔镜/内镜）供体肾切除术（腹腔镜/内镜）住院较短的手术-1-4天结肠切除术全髋/膝关节置换术主动脉瘤手术肺切除和肺叶切除术前列腺切除术外周血管重建ERAS应用范例手术住院时间腹腔镜胆囊切除门诊腹腔/宫腔镜子宫切除术门诊，1天腹腔镜胃食管反流术门诊，1天主动脉瘤手术3-4天颈动脉内膜剥脱术1-2天乳腺切除术门诊，1天肺切除术1-2天前列腺切除术1-2天结肠切除术2天多个领域已制定了相应的ERAS指南共识NHS-ERAS指南ASGBI-ERAS指南骨关节术后ERAS指南结直肠术ERAS手册肾切除术ERAS手册把握ERAS本质——强化围手术期处理ERAS着眼的是整个围手术期当前ERAS总的要求是强化围手术期处理，加速康复缩短住院时间不增加并发症发生率不增加返院率加速康复实用医学杂志.2012;28(1):1-4.中华医学杂志.2007;87(8):515-517.对ERAS依从性越高，患者获益越大出现症状、30天并发症患病率、再次入院vs患者ERAS依从性*P0.05注：研究纳入瑞士斯德哥尔摩Ersta医院连续953例结直肠癌患者ArchSurg.2011;146(5):571-577.ERAS的实施离不开多学科有效协作1.麻醉方法的改进联合局部麻醉常规手术日晨口服葡萄糖水减少阿片类药物的用量早苏醒、早拔管2.液体治疗以病人的需求为目标的导向治疗避免液体过多导致的胃肠道水肿以口服补充为主3.围术期疼痛治疗预防性镇痛：包括术前、术中和术后多模式镇痛：以局部麻醉技术为主的多模式镇痛4.其他措施体温监测和保温抗血栓治疗普外科——ERAS应用最早、最为成功的领域早在2005年，已发布欧洲版ERAS专家共识指导临床工作2009年，ERAS工作组发布结直肠手术专家共识2009年，ASGBI（英国外科协会）发布快速康复方案实施指南目录•ERAS理念的起源、含义•ERAS能为骨科术后患者带来什么•如何实施ERAS•ERAS理念的应用现状与启示丹麦哥本哈根大学比斯佩贝尔医院ERAS经验英国约克郡士嘉堡总医院ERAS经验英国约克郡士嘉堡总医院ERAS经验研究目的：本分析旨在评价多模式优化方案对股骨颈骨折住院患者的影响。研究设计研究共纳入232例患者患者年龄、性别、住所、精神状态、及手术类型相似传统护理组115例ERAS组117例结果评价死亡率并发症等RThesurgeon10(2012)90-94ERAS显著减少创伤术后并发症P=0.04术后并发症发生率比较（36/117）（48/115）Thesurgeon10(2012)90-94ERAS有降低创伤术后死亡率的趋势术后30天死亡率比较Thesurgeon10(2012)90-94ERAS缩短患者住院天数患者住院天数比较Thesurgeon10(2012)90-94丹麦哥本哈根大学比斯佩贝尔医院ERAS经验研究医院：丹麦哥本哈根大学的比斯佩贝尔医院入选患者年龄在40岁以上（94%≥60）的535例因髋部骨折入院患者其中336例是社区居民；而其余159例来自护理院研究方案：JAmGeriatrSoc.2008Oct;56(10):1831-8.535例因髋部骨折入院患者ERAS组（n=357）对照组（n=178）评价•术后并发症•LOS•12月后死亡率ERAS减少患者术后并发症JAmGeriatrSoc.2008Oct;56(10):1831-8.髋部骨折患者行ERAS减少并发症（33%降到20%）。肺炎、尿路感染、意识混乱两组有差异。2018161514121086420P=0.22P=0.02P=0.40P=0.67P=0.03P=1.00P=0.16p0.001卒中意识混乱急性心衰急性心梗肺炎GI出血尿潴留尿路感染事件发生率（%）对照组ERAS组并发症发生率（%）P=0.002ERAS缩短患者住院时间JAmGeriatrSoc.2008Oct;56(10):1831-8.髋部骨折患者行ERAS，住院时间（LOS）显著缩短P0.001患者死亡率ERAS减少患者死亡JAmGeriatrSoc.2008Oct;56(10):1831-8.骨折后时间（天）社区居民：1.000.750.501.000.750.5001002003004005000100200300400500总体人群：患者生存率患者生存率23%29%12%23%P=0.2P=0.02参与研究患者12月内死亡率（ERAS组vs对照组）ERAS组对照组目录•ERAS理念的起源、含义•ERAS能为骨科术后患者带来什么•如何实施ERAS•ERAS理念的应用现状与启示ASGBI专门发布《快速康复方案实施指南》指导ERAS实施Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December20092009年，大不列颠及爱尔兰外科医师协会（ASGBI）专门发布《快速康复方案实施指南》来指导ERAS实施Part1：术前措施•术前咨询和培训•优化患者身体条件•禁食要求•术前营养、焦虑•预防深静脉血栓•预防性抗生素•预防镇痛术前措施•体温控制•手术径路和切口•引流•麻醉•术中体液控制术中措施•术后镇痛•早期活动•限制静脉补液量•术后营养支持•防治恶心呕吐术后措施Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2009ERAS：一系列围手术期措施的综合应用•术前咨询和培训•优化患者身体条件•禁食要求•术前营养、焦虑•预防深静脉血栓•预防性抗生素•预防镇痛术前措施•体温控制•手术径路和切口•引流•麻醉•术中体液控制术中措施•术后镇痛•早期活动•限制静脉补液量•术后营养支持•防治恶心呕吐术后措施Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2009ERAS要求对患者进行术前宣教ClinNutr.2012Dec;31(6):817-30.ClinNutr.2012Dec;31(6):783-800.ClinNutr.2012Dec;31(6):801-16.BrJSurg.2014Sep;101(10):1209-29.•所有患者在术前应接受专门的咨询服务，应对手术和麻醉过程对患者进行宣教•术前宣教可能会减少患者恐惧和焦虑，鼓励患者完成围手术的一些任务，如此可减少并发症发生，提高术后的恢复和出院•宣教方式包括个人辅导、提供宣传手册或多媒体信息等术前咨询和培训术前患者教育方法口头或书面告知患者围手术期各项相关事宜告知患者预设的出院标准告知患者随访时间安排和再入院的途径Surgery2011;149:830-40.ERAS要求进行入院前咨询，对患者进行一些必要的术前教育ERAS要求优化患者术前的身体状况戒烟、禁酒增强体育锻炼优化患者手术前的身体状况建议术前一个月（4周）戒烟、禁酒术前适当增加体育锻炼对患者有益ClinNutr.2012Dec;31(6):817-30.ClinNutr.2012Dec;31(6):783-800.ClinNutr.2012Dec;31(6):801-16.BrJSurg.2014Sep;101(10):1209-29.术前肠道准备：ERAS不推荐普外科常见手术（如胰十二指肠切除术，结肠手术，盆腔择期手术，胃切除术）术前基于回顾性研究结果表明，机械性肠道准备（MBP）并未给患者带来明显获益，一般情况下不应常规使用但对于直肠、盆腔择期手术，当计划行改到回肠造口术时，MBP是必要的ClinNutr.2012Dec;31(6):817-30.ClinNutr.2012Dec;31(6):783-800.ClinNutr.2012Dec;31(6):801-16.BrJSurg.2014Sep;101(10):1209-29.ASA指南对禁食时间的推荐美国麻醉学会ASA对禁食时间的推荐Anesthesiology2002;96:1004–17ERAS对术前口服碳水化合物的建议诱导麻醉前2小时给予400毫升12.5%的葡萄糖ClinNutr.2012Dec;31(6):817-30.ClinNutr.2012Dec;31(6):783-800.ClinNutr.2012Dec;31(6):801-16.BrJSurg.2014Sep;101(10):1209-29.•术前应该常规使用口服碳水化合物，糖尿病患者同时给予降糖药物ERAS对术前营养支持的建议ClinNutr.2012Dec;31(6):817-30.BrJSurg.2014Sep;101(10):1209-29.•一般情况下（如胰十二指肠切除术和胃切除术）术前人工营养支持不是必须的•但是，若患者严重营养不良，则应该给与口服营养补充剂或术前肠内营养ERAS对麻醉前抗焦虑用药的推荐ClinNutr.2012Dec;31(6):817-30.ClinNutr.2012Dec;31(6):783-800.ClinNutr.2012Dec;31(6):801-16.BrJSurg.2014Sep;101(10):1209-29.•不推荐术前常规使用长效或短效镇静药物。•若有必要，在硬膜外麻醉或脊髓麻醉时使用短效静脉药物由麻醉医师仔细滴定以便于安全管理，年轻患者插入脊髓麻醉或硬膜外导管时使用，但不用于老年患者（60岁）ERAS建议术前抗血栓治疗•患者应穿戴好合适的弹力袜，并接受低分子量肝素药物预防。•低分子量肝素减少血栓并发症风险（术前2-12小时开始使用），髋膝关节置换及髋部周围骨折应持续使用至出院后4周（35天），必须严格跟随指南。•机械装置预防应当用于高血栓风险的患者。ClinNutr.2012Dec;31(6):817-30.ClinNutr.2012Dec;31(6):783-800.ClinNutr.2012Dec;31(6):801-16.BrJSurg.2014Sep;101(10):1209-29.ERAS推荐术前预防性抗生素治疗预防性抗生素的使用可防止手术部位感染，应该在切皮前30-60分钟单剂量的方式使用术间也可能使用重复剂量，这个由药物的半衰期和持续作用时间来决定。ClinNutr.2012Dec;31(6):817