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颅骨骨折（skullfracture）颅骨骨折（skullfracture）是指受暴力作用所致颅骨结构改变。颅骨骨折的伤者，不一定合并严重的脑损伤；没有颅骨骨折的伤者，可能存在严重的脑损伤。颅骨由顶骨和颅底骨组成颞骨temporalbone顶骨parietalbone额骨frontalbone蝶骨枕骨occipitalbone筛骨ethmoidbone蝶骨sphenoidbone颅骨骨折图示颅骨骨折分类按骨折部位分为颅盖骨折（fractureofskullvault）颅底骨折（fractureofskullbase）按骨折形态分为线形骨折（linearfracture）凹陷性骨折（depressedfracture）按骨折与外界是否相通分为开放性骨折（openfracture）闭合性骨折（closedfracture）一、线形骨折大多系外力直接作用颅骨所致，可单发或多发，发生率高，一般需要依靠X线摄片确诊，但要警惕合并颅内出血及脑损伤。注意合并症:临床上颞骨骨折易并发硬膜外血肿；枕骨骨折多并发额颞叶对冲性脑挫伤；气窦处骨折易并发颅内积气。颅盖线形骨折一般不需特殊处理。颅底骨折颅底线型骨折多为颅盖骨折延伸到颅底。根据发生部位分：颅前窝骨折颅中窝骨折颅后窝骨折三大临床表现：1.脑脊液漏2.迟发性的局部瘀血3.相应的颅神经损伤症状颅底骨折的临床表现9颅骨解剖要点颅骨是类似球形的骨壳，容纳和保护颅腔内容物。分颅盖和颅底两部分10颅骨骨折分类按骨折部位：颅盖骨折颅底骨折按骨折形态：线形骨折凹陷性骨折按骨折是否与外界相通：开放性骨折闭合性骨折11颅骨骨折颅盖骨骨折临床表现颅盖骨线形骨折可引起：硬膜外血肿颅内积气12颅骨骨折颅盖骨骨折临床表现凹陷性骨折凹陷范围较大触诊可确定，若骨片损伤脑功能区可出现偏瘫、失语、癫痫等13颅骨骨折颅底骨骨折临床表现颅底骨折多因间接暴力作用于颅底所致，依骨折部位不同分为颅前窝、颅中窝和颅后窝骨折颅前窝骨折(fractureofanteriorfossa)常累及眶顶及筛骨;常伴有鼻出血、脑脊液鼻漏、外伤性颅内积气；球结膜下出血、眼眶周围淤血（“熊猫眼”征）；损伤嗅、视神经。15颅前窝骨折熊猫眼征颅前窝骨折时，眼睑肿胀青紫、眼结膜充血，可合并嗅神经和视神经损伤17颅前窝骨折视神经损伤18颅前窝骨折嗅N损伤颅中窝骨折(fractureofmiddlefossa)骨折累及蝶骨伴脑膜破裂时，有鼻出血或脑脊夜鼻漏（经蝶窦）；骨折累及颞骨岩部伴中耳鼓膜破裂时，脑脊液经外耳道流出，鼓膜完整时经耳咽管鼻腔流出；面听神经（Ⅲ-Ⅷ颅神经）易受损；颈内动脉海锦窦漏中颅窝骨折临床最常见；骨折波及破裂孔时常导致致命性的大出血。20颅中窝骨折耳后乳头区皮下瘀血，脑脊液耳漏、鼻漏、面神经和听神经损伤颅中窝骨折21颅中窝骨折致命的鼻出血颅后窝骨折(fractureofposteriorfossa)骨折累及颞骨岩部后外侧时，伤后1~2日出现乳突部皮下瘀血斑，又称Battle征。骨折在基底部，有枕下淤血肿胀。骨折在枕骨大孔处可有后组颅神经的损害。23颅后窝骨折1、耳后及枕下部肿胀及皮下瘀血斑2、乳头区淤斑及咽后壁充血水肿，可并发延髓损伤头皮损伤额顶枕区分皮肤、皮下组织、帽状腱膜、腱膜下层和骨膜五层。颞区分皮肤、皮下组织、颞浅筋膜、颞深筋膜、颞肌和骨膜六层。头皮裂伤：出血多，抗感染能力强，一期缝合时限可适当延长至伤后48小时甚至72小时。头皮血肿：皮下血肿、帽状腱膜下血肿和骨膜下血肿。头皮撕脱伤：是头皮损伤中最严重的一种。可有创口大量出血而致休克处理原则为纠正休克。颅骨骨折颅盖的线性骨折：对于一般的闭合性线性骨折无临床表现，无需特殊处理。对于骨折线通过脑膜血管沟或静脉窦者，需提防有硬膜外血肿的可能。颅底骨折：典型的前颅底骨折可出现“熊猫眼”（RaccoonEye)征，伴有脑脊液鼻漏和嗅、视神经的损伤。中颅底骨折可有脑脊液耳漏、鼓室积血和Battle征。后颅底骨折乳突皮下淤血和颈部肌肉肿胀，治疗原则主要是预防颅内感染，合并脑损伤者按脑损伤原则处理。颅骨骨折凹陷性骨折：骨折凹陷不深，不伴有脑组织受压症状时，可保守治疗。当骨折深度＞1cm，脑局部受压，应及时手术去除凹陷的骨折片。开放性颅脑损伤由锐器或严重钝器打击或由火器穿透造成头皮、颅骨、硬膜和脑组织直接或间接与外界相通的创伤。非火器性：造成的损伤往往与致伤物（锐器或钝器）与颅脑的接触面有关，具有头皮裂伤、颅骨骨折，伴有相应部位的脑组织损伤。诊断：根据受伤情况、体检可做出判断，对于颅骨骨折、脑组织损伤、颅内异物的诊断还需X线和CT检查。治疗：尽早、彻底清创，清除糜烂、坏死组织，清除颅内异物或血肿，修复缺损硬膜和头皮创口，变开放性损伤为闭合性。清创应争取在48-72小时内进行，如病人有休克，先予以纠正。术前、后应用抗生素以预防和控制感染。开放性颅脑损伤火器性：战时多见。分三类切线伤：投射物以切线方向冲击头部，造成头皮、颅骨和脑组织沟槽状损伤，脑组织中可有碎骨片残留。贯通伤：投射物贯穿颅腔，有入口和出口，其附近均有头皮损伤、颅骨骨折和脑组织损伤，损伤广泛，出口处较入口处严重。盲管伤：投射物穿入颅内，停留在盲管伤道的远端，仅有入口无出口，伤道内有异物和碎骨片残留。诊断：结合病史、临床表现以及X线或CT检查，诊断容易。治疗：伤后及时、彻底的清创，并应用大量、有效的抗生素是减少感染的关键；早期有休克者先纠正休克；损伤后的癫痫预防性给药是必需的。颅底骨折的诊断主要依靠临床症状诊断。颅底骨折X线拍片时只有30％～50％能显示骨折线。CT扫描对诊断有帮助。颅底骨折的处理绝大多数颅底骨折本身不需特殊处理,着重观察有无脑损伤，颅底骨折合并脑脊液漏应视为开放性颅脑损伤。脑脊液漏的处理1.早期应用抗生素预防感染。2.体位：半卧位，头偏向一侧。3.不可堵塞、冲洗，不做腰穿，避免用力咳嗽、打喷嚏和擤涕。4.如超过一个月仍未停止漏液，可手术修补。颅底骨折的手术指征视神经管骨折视力减退，疑为骨折片血肿压迫视神经，应在12小时内行视神经管探查减压。脑脊液漏＞1月未停止者，可考虑手术修补漏口。二、凹陷性骨折粉碎性凹陷骨折：多发于成年人，颅骨全层深入或内板深入颅腔，甚至刺破脑膜、脑组织。乒乓球样骨折：一般发生在小儿，凹陷之颅骨一般不刺破硬膜。凹陷性骨折机理（图示）凹陷性骨折图示凹陷性骨折诊断1.X线切线位片，了解凹陷深度。2.CT显示骨折情况，有无脑损伤。凹陷骨折的手术指征（1）合并脑损伤，大面积骨折片凹陷使颅腔缩小引起颅内压增高，CT示中线移位明显有脑疝可能者。（2）引起脑功能障碍→偏瘫、癫痫、失语等。（3）凹陷深度＞1cm。（4）开放性骨折。（5）静脉窦处骨折，手术应慎重，导致静脉回流受阻引起颅内高压者，仍应手术治疗。凹陷性骨折手术示意图凹陷性骨折手术示意图