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休宁县人民医院儿科提纲一概述二病因三发病机制四临床表现五实验室检查六治疗原则七护理诊断及措施八麻疹的新进展一概述麻疹是由麻疹病毒引起的急性呼吸道传染病。以发热、上呼吸道炎症（咳嗽、流涕）、结膜炎、口腔麻疹黏膜斑（柯氏斑）及全身斑丘疹为主要临床表现。麻疹传染性强，易并发肺炎，病后免疫力持久，大多终身免疫。二病因（一）病原体：麻疹病毒是一种RNA病毒，属于副粘液病毒组，只有一个血清（二）麻疹病毒特征：1、在体外生存力弱，不耐热a、在流通空气中或在阳光下半小时既失去活力。b、能被紫外线杀灭。c、对一般消毒剂均敏感。2、耐寒耐干燥，在低温下能保持较久。3、病毒存在于患者前驱期及出疹期，可在患儿的眼结膜、鼻、咽、气管分泌物、血和尿中检出。4、感染后可产生三种抗体，即补体结合抗体、血液抑制抗体、中和抗体。麻疹病毒M蛋白螺旋状核衣壳（RNA和N蛋白）)HN/H/G糖蛋白突起多聚酶脂质双层包膜F糖蛋白突起麻疹病毒多形性病原学病毒由核心和外膜组成核心：RNA及三种核衣壳蛋白组成外膜：外膜为脂蛋白包膜，表面含有糖蛋白突起。病原学在外界生活力不强，对物理和化学消毒剂敏感。在空气飞沫中保持传染性不超过2小时。麻疹病毒主要蛋白成分基质蛋白（M蛋白）：与病毒装配、出芽、维持完整性有关血凝素（H蛋白）：识别并吸附于敏感细胞表面融合蛋白（F蛋白）：溶解红细胞、受感染的细胞融合形成巨细胞流行病学传染源病人是唯一传染源。出疹前5天至出疹后5天，均具传染性，恢复期不带病毒。如合并肺炎，传染期延长至出疹后10天传播途径主要通过空气飞沫直接传播，通过衣物、玩具等间接传播少见。易感人群人群普遍易感。易感者接触病人后100％发病，治愈后可获得终身免疫流行特征一年四季均可发病，冬春季多见，发病年龄6个月至5岁小儿发病率最高，自麻疹疫苗接种普及以来，发病年龄推迟，说明复种的重要性流行病学麻疹易感者①未接种麻疹疫苗又未患过麻疹的儿童。②疫苗接种后未产生免疫反应者（原发性免疫失败）。③疫苗接种后多年，抗体水平太低，无保护性（继发性免疫失败）。④人群中有5%的人通过隐性感染获得免疫力。⑤婴幼儿可通过胎盘从母体获得抗体，生后6个月内具有被动免疫力。⑥有人可患两次以上的麻疹—见于患有免疫缺陷病的人。三发病机制1、病毒侵入易感者体内需要经过两次病毒血症，才出现临床症状。打喷嚏口咽病毒借助患者咳嗽飞沫经易感者说话鼻咽上呼吸道粘膜上皮细胞内繁殖及其附近淋巴组织进入体内进入血液侵入血管少量病毒形成第一次病毒反应（无任何临床症状，为潜伏期阶段）肝脾病毒随血流侵入骨髓单核巨噬细胞系统继续繁殖肺脑破坏受侵组织的表层细胞大量入血（临床前驱期，感染性最强）引起的二次病毒血症炎症发病机制2、有人认为麻疹得出疹过程是一种全身性迟发型超敏性的细胞免疫反应。人体感染病毒后T淋巴细胞大量分化、繁殖形成致敏淋巴细胞其与感染了病毒的血管内皮细胞发生免疫反应释放淋巴因子局部形成纤维性坏死导致血管炎（是产生皮疹的病理基础）麻疹系全身性疾病，病理改变可见各个系统，以单核—吞噬细胞系统和呼吸系统最明显全身淋巴组织有不同程度增生，在淋巴结、扁桃体、呼吸道、肠道等处可见多核巨细胞，也称“华—佛细胞”颊粘膜下层的微小分泌腺炎症致浆液性渗出及内皮细胞增生而形成麻疹粘膜斑真皮毛细血管内皮细胞增生、血浆渗出、红细胞相对增多形成麻疹淡红色斑丘疹疹退后，表皮细胞坏死、角化形成脱屑皮疹处红细胞裂解，皮疹消退后留有棕色色素沉着病理生理麻疹引起的间质性肺炎为巨细胞肺炎继发细菌感染可引起支气管肺炎亚急性硬化性全脑炎患儿有脑皮质和白质变性细胞核和包浆内均可见包涵体病理生理四临床表现一、典型麻疹二、其他类型麻疹①潜伏期②前驱期（出疹前期）③出疹期④恢复期分四期：①轻型麻疹②重型麻疹③无皮疹型麻疹④非典型麻疹⑤成人型麻疹临床表现典型麻疹潜伏期一般为6-18天，平均为10天左右。在潜伏期末可有轻度发热、精神差、全身不适。前驱期（出疹前期）发热开始至出疹，一般为3～4天。主要症状有发热、上呼吸道炎、麻疹粘膜斑①发热为首发症状，多为中度以上发热同时伴有咳嗽、流涕、流泪等类似感冒症状；②结膜充血、流泪、畏光及眼睑水肿是本病特点；③麻疹粘膜斑，见于90%以上的病人，发生在病程2-3日，具早期诊断价值；④偶见荨麻疹，斑疹，猩红热样皮疹。⑤非特异症状。两侧颊粘膜上相对于下磨牙处，可见散在沙粒状的直径1mm的白色斑点，周围有红晕，随后迅速增多并融合，发疹前24-48小时出现，持续1-2天逐渐消失。临床表现典型麻疹临床表现典型麻疹临床表现典型麻疹出疹期时间：一般为3-5天，皮疹从发热3-4天后开始出现。出疹顺序：皮疹形态：为略高出皮肤的斑丘疹，颜色从浅红色、鲜红色到暗红色，数量由少逐渐增多、密集而融合成片。压之褪色，疹间有正常皮肤。全身症状：症状重，体温升高、嗜睡或烦躁、厌食、呕吐、腹泻，肺部有少量啰音。并发症：易并发肺炎、喉炎等耳后、发际颜面部躯干、四肢（自上而下）手掌、足底临床表现典型麻疹恢复期一般为3-5天。皮疹出齐后开始消退，体温随之下降，症状逐渐减退皮疹按出疹顺序消退糠麸样脱屑及淡褐色色素沉着1-2周后完全消失成人麻疹症状重，发热高，皮疹多，但并发症少。临床表现其他类型麻疹1.轻型麻疹多见于潜伏期内接受过丙种球蛋白或成人血注射者，＜8个月的体内尚有母亲抗体的婴儿，继发性免疫失败。2.重症麻疹高热、中毒症状重、皮疹融合成紫蓝色，有黏膜出血，称为黑麻疹。死亡率高。3.无疹型麻疹注射过麻疹减毒活疫苗，无典型皮疹不易诊断。4.异型麻疹为接种灭毒活疫苗引起。我国少见。5.成人麻疹肝损害、胃肠道症状多见，骨骼肌痛麻疹黏膜斑存在时间长。眼部疼痛。6.新生儿麻疹胎儿出生前几天母患麻疹，出生的新生儿可患麻疹，有卡他症状，发热及密集的皮疹。临床表现轻型麻疹：潜伏期内接受过丙种球蛋白或成人血注射者，＜8个月的体内尚有母亲抗体的婴儿，继发性免疫失败。表现：病情轻、病程短，中、低度发热，轻微的卡他症状，麻疹粘膜斑无或极少，无皮疹或稀疏。预后良好，极少有并发症。临床表现重型麻疹：多见于全身情况差、免疫力低下、继发感染临床类型中毒性麻疹、休克型麻疹、岀血性麻疹、疱疹性麻疹①中毒性麻疹严重中毒症状②休克型麻疹中毒症状+循环衰竭或心功能衰竭，皮疹稀疏或皮疹刚出又突然隐退③岀血性麻疹皮疹为岀血性，可有内脏岀血④疱疹性麻疹皮疹呈疱疹样，中毒症状重临床表现异型麻疹：多发生在接种灭活麻疹疫苗以后6月～6年，再接触自然麻疹患者，或接种麻疹灭活疫苗时急起高热，伴头痛、肌痛、呕吐、干咳、中毒症状重而卡他症状少，罕见粘膜斑，持续时间长，可有心肌受累、血小板减少、DIC表现。皮疹初发部位、形态、分布等不同于典型麻疹，起病2～3日后皮疹首发于四肢，向心扩散，大多限于下半身，开始为黄红色斑丘疹，后出现瘀点、水泡、荨麻疹等，呈多形性。疹退不留斑或痂。肺部受累常见：常并发肺炎、胸腔积液。可见多种形态肺部阴影，持续存在长,可达数月至1～2年。预后良好临床表现成人麻疹：一般临床症状较重，但并发症较少。孕妇患麻疹可发生流产、早产或死胎，新生儿可患麻疹。①表现胃肠道症状，腹泻、呕吐、腹痛较多②伴肌痛、背痛、关节痛者相当多；③86%患者出现肝功能损害；④Koplik氏斑存在时间长，约3～5天；⑤仅诉眼痛而少畏光肺炎心肌炎喉炎脑炎或脑脊髓膜炎亚急性硬化性全脑炎并发症支气管肺炎最常见，占患儿死因的90％以上。麻疹病毒直接引起（原发性麻疹肺炎）或其他病毒、细菌继发感染引起（继发性麻疹肺炎）。原发性麻疹肺炎：发生在前驱期、出疹期，症状轻，多数预后好。继发性麻疹肺炎：发生在出疹期、恢复期，细菌感染多见，症状重，表现为高热、惊厥、心肺功能不全、紫绀、呼吸困难，X线肺部阴影。多见于2岁以下重症或有并发症患者，可导致心肌缺氧，心衰，表现气促、烦躁、面色苍白、发绀、心音低钝、心电图异常等。2～3岁小儿多见，并发率1％～4％，多由麻疹病毒引起，声嘶、呛咳、犬吠样咳嗽，预后好。如因继发细菌感染引起，病情重，可引起喉梗阻。发生率0.01％～0.5％，与麻疹病情轻重无关，临床表现与其他病脑相似。可有神经系统后遗症。远期并发症，亚急性进行性脑炎，发生率1～4/100万，潜伏期2～17年，表现为进行性智力减退，性格改变等。小儿出疹性疾病的鉴别要点麻疹风疹幼儿急疹猩红热水痘病原体麻疹病毒风疹病毒人疱疹病毒6型乙型溶血性链球菌水痘—带状疱疹病毒潜伏期（天）6-18（平均10天左右）14-217-171-710-21皮疹与发热的关系发热3-4天，出疹期热更高发热1-2天后出疹，2-3天消退发热第3-5天出疹，热退疹出发热第2天出疹，出疹时高热出疹时不发热出疹顺序耳后－颜面部－躯干、四肢－手掌、足底，3-5天出齐面部－躯干－四肢，2天出齐，面部、四肢较少躯干多，1天出齐耳后－颈部－上胸部—全身，颜面部无疹，1天出齐皮疹分布呈向心性，躯干多，四肢少皮疹形态浅红色斑丘疹，增多融合后成暗红色，疹间皮肤正常散在浅红色斑丘疹，不融合玫瑰色斑丘疹，稀疏分明猩红色密集点状疹，疹间无正常皮肤，压之褪色斑、丘、疱疹和结痂同时存在脱屑糠麸样无无大片状脱皮有脱痂色素沉着棕褐色无无无无口腔黏膜麻疹粘膜斑软腭、咽部有红色小疹（粘膜疹）软腭可见红色小斑点杨梅舌、咽峡炎、扁桃体炎口、唇粘膜有疱疹全身症状重、体温高，呼吸道症状明显轻、低热，呼吸道症状轻轻、有高热高热，咽痛低热、全身症状轻并发症肺炎、喉炎、脑炎少，孕妇患病可致胎儿畸形少，偶有高热惊厥少数可并发肾炎、风湿热肺炎、脑炎血常规白细胞总数正常或减少白细胞总数正常或减少白细胞总数正常或减少白细胞总数及中性粒细胞均增高白细胞总数减少，淋巴细胞增加麻疹肠道病毒感染药物疹小儿出疹性疾病的鉴别要点病原全身症状及其他特征皮疹特点发热与皮疹关系呼吸道卡他性炎症，结膜炎，发热2-3天口腔粘膜斑发热，咽痛、流涕、结膜炎、腹泻、全身或颈、枕后淋巴结肿大原发病症状麻疹病毒埃可病毒柯萨奇病毒红色斑丘疹，自头面部－颈－躯干－四肢，退疹后有色素沉着及细小脱离散在斑疹或斑丘疹，很少融合，1-3天消退，不脱屑，有时可呈紫癜样或水泡样皮疹皮疹痒感，摩擦及受压部位多，与用药有关，斑丘疹、疱疹、猩红热样皮疹、荨麻疹发热3-4天，出疹期热更高发热时或热退后出疹发热、服药史猩红热幼儿急疹水痘五实验室检查一、一般检查白细胞和中性粒细胞减少，而淋巴细胞相对增多。若白细胞增多提示继发细菌感染。二、病原学检查①从呼吸道分泌物中分离出麻疹病毒，或检测到麻疹病毒均可作出特异性诊断；②皮疹出现1-2天内用酶免疫检测法从血中检测出特异性IgM抗体，有早期诊断价值1、对症治疗（体温超过40℃给予小剂量退热剂，常用量的1/3到1/2）2、病因治疗——抗病毒药物的使用（利巴韦林）3、中药治疗4、治疗并发症六治疗原则一般病情：患儿，郑贝贝，女，4岁9个月，代诉因咳嗽半月、发热3天于2015.7.17.10:22入院。病程中发热，T：39.0℃.门诊已予抗感染、止咳、退热治疗。来时神志清醒，咳嗽，口腔、咽部黏膜充血，T：37.2℃，P：108次/分，R：26次/分，体重18kg；医嘱予一级护理、半流质饮食、抗感染、补液退热对症治疗2015.7.18.10:00患儿咳嗽较剧，咽部黏膜充血，颜面部出现红色小的斑丘疹，T：37.4℃2015.7.21.08:30患儿咽部黏膜正常，皮疹基本消退，咳嗽明显好转，T：37.2℃2015.7.23.07:30患儿咽部黏膜正常，皮疹已消退，偶有咳嗽遵医嘱予出院诊断：入院诊断：急性支气管炎风疹？出院诊断：急性支气管炎麻疹相关检查：2015.7.17血常规示：白细胞：10.2*109/L；中性粒细胞：64.7%2015.7.18MP-AbIgM阳性2015.7.23麻疹抗原阳性主要用药：门诊：罗红霉素、泼尼松、小儿肺咳、布洛芬混悬液头孢他啶、阿奇霉素、氨溴索、氯雷他啶、咳必清、咳喘灵、小儿肺咳病例介绍P1体温过高与病毒血症继发感染有关